간호관리학실습 A+인증 QI보고서 투약오류/ 피쉬본다이어그램/ 활동계획 7개(세부사항은 더 많음) 재평가, 제언 포함

소개

"간호관리학실습 A+인증 QI보고서 투약오류/ 피쉬본다이어그램/ 활동계획 7개(세부사항은 더 많음) 재평가, 제언 포함"에 대한 내용입니다.

목차

없음

본문내용

PDCA
구분
내용
간호단위의 QI 활동 내용
병동에서의 투약 오류를 감소하기 위한 예방 활동
Plan
계획
1. 문제발견
(팀 구성,
대상자 요구확인, 자료수집)
1) 팀 구성

팀장
5병동 수선생님
팀원
5병동 간호사
지원부서
QI 부서

2) 대상자 요구확인
투약은 간호 실무에서 매우 높은 비중을 차지하고 있는 중요하고 필수적인 간호업무이다. 간호사는 대상자의 건강 상태에 대한 약물의 효과를 평가하고 약물의 부작용에 대해 대상자에게 교육하며, 투약을 확인하고 대상자가 적절한 방법으로 투약하고 있는지 평가할 책임이 있다. 약물의 투여 경로는 약물의 성분과 약물 투여 시 의도하는 기대효과와 대상자의 신체적·정신적 상태에 따라 선택되며, 간호사는 대상자의 상태를 고려하여 의사와 협의 후에 가장 적절한 투여 경로를 결정하는 데 도움을 줄 수 있다.
- 안전한 약물 관리에 대한 요구확인: 5R을 정확하게 확인하여 안전하게 투여되고 투약 오류 사고가 발생하지 않는 것이 필요하다.
- 약물 이해도 확인: 현재 복용 중인 약물에 대한 이해도를 평가하는 것이 필요하다.
- 정확한 정보 전달: 복용 중인 약물의 종류와 알레르기 등을 정확하게 조사하는 것이 필요하다.

3) 자료수집
- 2024.10.02 전신통 호소로 진통제 원하여 PRN) 페치딘 50mg 처방 용량을 착각하여 0.5@를 1@로 투여함.
- 2024.10.14 가슴 답답함 및 숨참감 호소하여 다른 환자 PRN 착각하여 알프람정 0.25mg 1T 지급하여 복용함.
- 2024.10.21 cholecystitis로 입원한 환자에게 iv start 후 수액 40cc/hr로 조절해야 하였으나 조절하지 않아 수액 full drop 되어 발견됨.
- 실습 기간 중 대부분의 간호사 선생님들께서 환자의 이름을 개방형으로 묻지 않고, 입원 팔찌 환자 등록번호를 확인하지 않는 모습 관찰함.

참고자료

· 김지영. "군병원 간호사의 투약오류 인식과 경험 및 예방행위." 국내석사학위논문 경북대학교, 2017. 대구
· 사진: https://blog.naver.com/ckswn113/223041929801
· 사진: 정흥준기자. 2020.10.19 [데일리팜] 향정약 0.5정→5정으로 조제…고위험 약화사고 주의
· 사진: 김아름기자. 2024.08.21. 삼육부산병원, PDA 스마트 기술 도입으로 '환자안전 강화'
· 송명희, 천자혜, 고홍, 김기준, Song Myeng Hee, Chun Ja Hae, Koh Hong and Kim Ki Jun. (2012). "투약 오류 건에 대한 근본원인분석 시행." 한국의료질향상학회지.
· 대한간호협회, 안전한 투약간호업무를 위한 가이드라인(환자안전사고 예방지원을 위한 투약오류사례집), http://patientsafety.koreanurse.or.kr/academic/14?page=1.
· 이슬희. "임상간호사의 투약오류보고의도에 영향을 미치는 요인." 국내석사학위논문 아주대학교, 2021. 경기도
· 이순영. "간호사의 투약오류 분석 및 개선방안." 국내석사학위논문 을지대학교 임상간호대학원, 2008. 대전