병원 케이스(원인 불명의 열)

소개

"병원 케이스(원인 불명의 열)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 기초 자료 정리(병력 및 진찰 소견)
1) 현재 병력(present illness)
2) 과거병력 (past medical history)
3) 가족력(family medical history)
4) 경제적 현황, 가족관계, 사회활동, 운동 및 취미활동
5) 신체검진, 임상소견 및 검사
6) 진단 및 치료
7) 문제 목록별 SOAP

본문내용

환자 성명 : 김○○ 성별 : 남 ☑ 여 □ 연령 : 82 외래방문일 혹은 입원일: 2025.02.12.

1. 기초 자료 정리(병력 및 진찰 소견)
1) 현재 병력(present illness)

1일전부터 general weakness로 인해 입원(2일 전부터는 간헐적 고열).
V/S 110/60 37.7 88%(spo2)

2) 과거병력 (past medical history)

DM, HTN, 치매(3년 전), 1개월 전 UTI로 입원 경력 있음.

3) 가족력(family medical history)

X

4) 경제적 현황, 가족관계, 사회활동, 운동 및 취미활동

현재 아름다운 마을 입소 중
아들 있음.
160cm/50kg

<중 략>

1) 신체검진
Vital Signs: 110/60 77 37.7 88%(spo2->O2 nasal 2L/min applied)
oral intake : good(dm diet) defecation : good
fever/chill/myalgia (+/-/-), cough/sputum/rinorrhea(+/+/-), general weakness (+), weigh gain/loss(-/-)
headache/dizziness(-/-), dyspnea(-), chest pain/palpitation(-/-), anorexia/nausea/vomiting(-/-/-)
urine : 노란색, clear 함, 청진음- clear

(2) 임상소견 및 검사

검사항목
25-02-11
참고수치
임상적 의의
WBC
▲ 21.19
3.5~10*10³/㎕
•고열: 감염이나 염증의 징후로 나타날 수 있음.
•피로, 무기력: 체내 면역 반응이 활발히 이루어지므로 체력이 소모됨.
•통증 또는 부기: 염증 반응이 있는 부위에서 발생할 수 있음.

참고자료

· 기본진료수행지침 전면개정판(제2판)(2024) 한국의과대학 의학전문대학원협회
· 약학정보원 - https://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11A0470A0466
· National Institutes of Health (NIH). (2022). "Complete Blood Count (CBC) and its Clinical Significance". MedlinePlus. Available at: www.nlm.nih.gov.