간호관리학 환자안전사고 근본원인분석

목차

1. 근본원인분석의 준비단계
2. 근접원인 규명
3. 근본원인 규명
4. 개선활동의 설계 및 도입

본문내용

1. 근본원인분석의 준비단계
00월 00일 뇌졸중 집중치료실에 cerebellar infarction으로 내원하신 남xx(F/78)님께서 CAG 검사를 마치신 뒤 지혈대를 차시고 병실로 돌아왔다. 해당 대상자는 섬망이 있는 상태였고, 압박드레싱으로 요골동맥을 지혈하고 있던 아대가 불편하다고 반복해서 언급하다가 결국 의료진이 보지 못한 순간 아대를 손으로 잡아당겨 제거하였다. 이때 출혈이 150~200ml 발생하였고, 의사가 지혈하고 봉합하여 해결한 사례가 있었다. 당시 뇌졸중 집중치료실 상주 간호사는 다른 대상자를 간호하고 있어 이를 바로 확인하고 제지하지 못했다고 진술했다. 결국 해당 대상자는 다시 지혈하면서 예정된 시간보다 더 길게 지혈하게 되었다.

2. 근접원인 규명
해당 위해사건이 발생한 원인은 대상자가 섬망 환자라는 것을 고려하지 못한 점이다. 섬망환자는 입원 후 낙상, 자살, 자해, 상해 등 중대한 위해가 발생할 확률이 높기 때문에 주의가 필요하다.

참고자료

· 없음