A++ 뇌좌상 케이스 스터디 CASE STUDY 간호과정

소개

총 11개의 간호진단과
3개의 간호중재로 이루어져 있습니다.
모든 간호중재는 10개 이상의 간호계획과 이론적 근거, 간호 수행 내용으로 구성되어있습니다.

간호과정은 뇌좌상 케이스가 아니더라도 활용할 수 있도록 자세하게 작성되어있습니다.

질병기술, 임상검사 수치(정상수치 포함), 진단검사, 약물 정보, 수술 및 기타 시술 모두 꼼꼼하게 기록하였으며 간호진단은 우선순위 선정 이유도 근거를 들어 작성하였습니다.
간호중재에는 장단기 목표, 이론적 근거, 실제 수행한 간호수행 내용, 간호평가와 간호목표 달성여부에 따라 재설정한 목표 및 계획이 포함되어있습니다.

교수님께서 피드백 할 게 없다고 말씀하실 만큼 칭찬하신 케이스 스터디 보고서입니다! 도움이 되셨으면 좋겠습니다~!

목차

Ⅰ. 일반정보

Ⅱ. 병력
1. 입원 이유 및 주증상 (chief complaints)
2. 현병력 (present illness)
3. 과거병력 (past history)
4. 가족력 (family history)

Ⅲ. 질병기술 (disease description)
1. 외상성 뇌손상 [ traumatic brain injury ]
2. 뇌좌상 [ cerebral contusion ]
3. 두개내기종 [ pneumocephalus ]

Ⅳ. 신체검진

Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
1. 임상검사
2. 진단검사

VI. 약물

Ⅶ. 특수치료 및 처치

Ⅷ. 간호과정
1. 자료 분석
2. 간호진단
3. 간호과정

본문내용

Ⅲ. 질병기술 (disease description)
1. 외상성 뇌손상 [ traumatic brain injury ]
● 우리나라는 외상성 뇌손상이 10대 사망원인에 포함되며 전체 사망자 수의 약 3.0%를 차지한다.
● 외상성뇌손상을 일으키는 가장 흔한 원인은 자동차나 오토바이로 인한 교통사고이며, 그 다음은 스포츠 관련사고, 폭행이나 낙상, 작업장의 사고 등이다. 대부분의 사고는 음주나 약물과 관련이 있고, 교통사고는 안전벨트 미착용과 관련이 있다. 외상성뇌손상은 얼굴, 폐, 심장, 목뼈, 복부, 뼈 외 다른 중요한 장기의 손상을 동반하는 경우가 흔하다. 외상성뇌손상은 연령이 18~25세이거나 70세 이상인 경우, 음주를 하는 경우..

<중 략>

2. 간호진단
#1 기도 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상
#2 감염과 관련된 고체온
#3 외상과 관련된 급성통증
#4 혈류 감소와 관련된 비효과적 말초조직 관류 위험성
#5 출혈과 관련된 체액 부족
#6 신체 기동성 장애와 관련된 낙상 위험성
#7 저작기능 저하와 관련된 영양 불균형 위험성
#8 부동과 관련된 피부 통합성
#9 외상과 관련된 급성 혼돈 위험성
#10 신체 기동성 장애와 관련된 자가간호 결핍
#11 질병과 관련된 불안

➜ 간호진단의 우선순위는 이선자(2004)의 간호진단 우선순위 척도에 기준5 ‘대상자의 관심도’와 기준6 ‘Maslow의 5단계 욕구 이론’ 항목을 추가한 척도를 사용하여 선정하였다.

<중 략>

Nursing Diagnosis
간호진단 #1: 기도 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상

Goal/Expected Outcome
◾ 단기목표:
① 대상자는 3일 이내에 SPO2 95% 이상을 유지한다.
② 대상자는 5일 이내에 노랗고 진득했던 객담이 묽고 투명한 색으로 배출된다.
◾ 장기목표:
① 대상자는 퇴원 시까지 grunting sound 없이 편안하게 호흡한다.

참고자료

· 송영신, 『기본간호학Ⅰ,Ⅱ』, 수문사, 2020.
· 윤은자, 『성인간호학Ⅰ』, 수문사, 2020.
· 서울대학교병원, N의학정보, 뇌좌상.
· N 의학정보( 뇌좌상 [cerebral contusion] ) | 서울대학교병원 (snuh.org)
· 서울아산병원, 질환정보, 기뇌증.
· 기뇌증 | 질환백과 | 의료정보 | 건강정보 | 서울아산병원 (amc.seoul.kr)