A+ 성인간호학 호흡기병동 케이스스터디 - 비소세포성폐암(NSCLC) 폐편평상피세포암 (간호진단3개 간호과정1개)(한글파일)(상세함)(양식좋음)

소개

호흡기내과병동 실습 당시 케이스 스터디 자료입니다.
환자 사정 자료가 상세하고, 한글파일로 제공되기 때문에 양식 활용하시기 좋습니다.

목차

1. History taking
1) Personal identification(개인 일반정보)
2) Past history(과거력)
3) Family history(가족력)
4) Personal history, history of present illness(현병력)

2. Physical record(assessment)
1) physical/system examination(신체검사/계통문진)
2) Body Weight(체중)
3) V/S(활력징후)
4) BST(혈당 수치)

3. Lab & Diagnostic test
1) Diagnostic test
2) Lab data

4. Previous record
1) Morse Fall Scale(MFS)
2) Pain Check

5. Medication

6. Problem list / Nsg Dx

7. Progress note
1) #1. Nsg Dx by priority

본문내용

2) Past history(과거력)
# DM (+); T2DM (15YA)
# medication(DM); Janumet XR 100mg/1000mg qd, amaryl 2mg
# HTN (-)
# Op Hx (-)

3) Family history(가족력)
# 가족력 (-)
# 가족사항: 형제 5남매, 자녀 2남, 배우자(-); 사망

4) Personal history, history of present illness(현병력)
# Known T2DM (15YA) 외 호흡기병력, 내과적 특이병력 없는 분으로, 평소 ECOG PS 1, mMRC gr.0로 지내는 ex-smoker, social alcoholics임.
# 평소 기침, 가래, 호흡곤란 등 특이증상 없었으며, 내원 20일 전부터 hoarseness, Rt. sternal border pain, Rt. shoulder pain 반복되어 함양성심병원 방문하여 시행한 chest CT 상

cavitary mass of Rt. upper lobe(2.5cm) showing wall enhancement multiple matted L/N enlargements of mediastinum, Rt. hilum; r/o metastasis subsegmental atelectasis of Rt. middle lobe

확인되어 r/o lung cancer로 상급병원 진료 권유받아 23.03.29 adm via OPD

<중 략>

간호진단
악성종양의 침투 및 뼈 전이와 관련된 통증

간호목표

단기목표
- 대상자는 교육 후 1일 이내 진통제의 부작용에 대해 3개 이상 구두로 설명한다.
- 대상자는 2일 이내 통증 NRS 점수를 3점 이하로 일정하게 유지한다.
- 대상자는 2일 이내 맥박을 110이하로 일정하게 유지한다.
- 대상자는 2일 이내 비약물적 통증 경감 방법을 스스로 사용하는 모습을 보인다.

장기목표
대상자는 퇴원 시(4/9 예정)까지 NRS 점수 6점 이상의 통증이 발생하지 않는다.

참고자료

· 윤은자 외 공저(2019), 성인간호학 1, 2, 수문사
· 성미혜 외 공저(2017), 간호과정과비판적사고, 정문각
· 최신기본간호학(2020)/ 수문사/ 송경애 외
· 국가암정보센터 > 암정보, ‘폐편평상피세포암[squamos cell carcinoma of lung]’, https://www.cancer.go.kr/
· 서울아산병원 > 검사/시술/수술정보, https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/management/managementSubmain.do#