약리학 투약오류 원인분석 보고서 케이스 2개

소개

"약리학 투약오류 원인분석 보고서 케이스 2개"에 대한 내용입니다.

목차

1. 케이스 1
I. 서론
II. 본론
III. 결론
IV. 참고문헌

2. 케이스 2
I. 서론
II. 본론
III. 결론
IV. 참고문헌

본문내용

Ⅰ. 서론
투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다.
투약오류는 다양한 원인으로부터 발생한다. 크게는 원칙 불이행, 약물에 대한 지식 부족, 투약과정에서의 실수, 의사소통의 실패 등이 투약오류의 원인이 될 수 있다. 가장 빈번하게 발생하는 투약오류는 투약과정에서의 실수로 인해 발생한다. 투약과정에서의 오류에는 투약자체로의 오류와 투약시각의 오류, 투약경로의 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류 등이 있다

Ⅱ. 본론
그 중 가장 흔히 발생하는 투약 오류는 투약과정에서의 실수 이다. 밑의 사례는 실제 졸업생의 이야기이다.

서울 모 대학병원 모 병동에서는 주사 투약 전 투약 리스트와 투약 바코드를 비교 분석하고 카트에는 당일 주사할 주사약만 비치되어있는 것이 원칙이다.
모 신규간호사는 나이트 근무로 투입되어 약을 챙겼고, 카트에 남아있는 주사제가 있었지만 제거하지 않고 그대로 당일 쓸 주사제를 챙겨놓았다. 신규간호사는 아침이 되고 수술을 앞둔 환자에게 예방적 항생제를 투여하기 위한 피부반응 검사를 시행 후 반응을 확인했다. 수술실에서 항생제를 쓰기 위해 mix 된 항생제 vial을 수술준비가방에 넣었고, 책임간호사에 의해 수술 내려가기 직전 투약 오류를 발견하게 되었다. 오류는 바코드와 투약리스트를 확인 했을 땐 Cetrazole 1g 였지만, 신규간호사는 약품을 제대로 확인하지 않고 카트에 남아 있던 Cefazoline 1g을 AST를 시행 후 챙겨놓았던 것이다. 신규간호사는 뚜껑 색깔마저 주황색으로 비슷한 이 약물을 구분하지 못하고 피내주사를 다른 약품으로 한 투약 오류를 범했다. 비록 수술 직전 항생제를 잘못 투여하는 일은 없었지만, 확인이 제대로 안되었다면 큰일이 벌어졌을 수도 있는 상황이었다.

참고자료

· 창원병원 건강강좌 “투약오류의 사례 및 예방에 대하여...”
· http://m.blog.daum.net/hena2710/7777013?tp_nil_a=2
· 윤선숙(2016), ⌜간호사의 투약오류 경험과 인식, 투약오류 예방 행위⌟, 한국교육학 술정보원
· http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2156504&cid=51000&categoryId=51000
· http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2132671&cid=51000&categoryId=51000
· http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2133330&cid=51000&categoryId=51000
· http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2138940&cid=51000&categoryId=51000