A+ 성인간호학실습 COPD 간호진단 2개

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본문내용

1. 일반적 사항
1) 나이 : 00
2) 성별 :
3) 진단명/수술명 : COPD, chronic obstructive pulmonary disease
4) 입원날짜 : 0000년
5) 입원 시 주호소 : Dyspnea

6) 입원경로 : 응급실 119 car
7) 현병력
1) severe emphysema, COPD (14’)
2) lymphoma Lung RML (16’)
3) s/p VATS (비디오보조 흉강경수술) wedge resection (16’)
- ENMZL (extranodal marginal zone lymphoma – 림프절외 변연부 림프종) -> complete excision

• 00일부터 호흡곤란 발생, mild fever 동반
• 호흡곤란 지속 -> 00일 전신쇠약 악화되어 119 신고 후 내원
• 기침은 chronic하며, 악화되지는 않음
• 기침마다 왼쪽 가슴 통증 동반됨
• Lung sound whole diffuse wheezing sound, no definite crackles

8) 과거력 : HTN, OP Hx (+)
9) 사회력 : Smoking 40~50년, 1일 1갑

1) V/S
BP 140/80
Pulse 100/min
Temp 37.3℃
RR 20/min
Spo2 96%

2) Mentality
Alert
GCS 15점
: 자발적 눈 뜸, 지남력O, 지시따름

3) 적용 중인 의료 및 간호기구/장치
O2 nasal prong 2L/min
Nebulizer

4) 간호사 인수인계 사항
1) 119에서 N-P 2L/min
2) Covid 확진력 3개월 지났으나 정확
한 진단일 모름
3) NRS 3점 – 쑤시는듯한 간헐적 통증
5) C/S/R (+/+/-) : cough, sputum +
6) Allergy 없음
7) Lab, BFS Plan
8) sputum collection : blood clot

참고자료

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