81. 간경변증 (liver cirrhosis)

소개

해당 자료의 입원일의 날짜와 저작시기는 무관함을 미리 알려드립니다.

목차

1. 간호력 (Nursing history taking)
2. 신체검진(Physical examination)
3. 진단적 검사 및 기타 자료
4. 간호진단 목록
5. 간호과정 적용

본문내용

I. 간호사례
1. 간호력 (Nursing history taking)
1) 일반적 사항

환자이름 : 김OO
나이 : 48세
성별 : 남
진단명 : cirrhosis of liver due to HBV
입원일자 : 20xx년 x월 xx일
자료수집일 : 2006년 5월 24일
주정보제공자 : 본인, 보호자

2) History
① 입원 1년 전 개인 병원에서 type 2 DM 진단받고 불규칙적으로 약물치료 실시
입원 20일 전 정밀검사위해 곽병원 방문하여 liver cirrhosis 진단받음
입원 15일 전 점차 복부팽만 증상 발생, 피로감, 복부통증, 황달 증상 보임
입원 당일 보호자 큰 병원 원하여 ER통해 입원
② 하루 한 갑씩 담배를 피우고 이틀에 한번 꼴로 소주 1병씩 마셨음. 현재 피로감, 복부통증ㆍ팽만, 황달, 혈변 증상 있음
* M-A-K-IN-G-I-T format
1. Mental/Neurological Assessment
의식 상태
GCS 사정 12/15
· 눈뜨기 : 자발적(4) 언어자극시(3) 통증자극시(2) 무반응 (1)
· 언어반응 : 지남력 있음(5) 대화가 혼란함(4) 부적당한 말(3) 이해할 수 없는 소리(2) 무반응 (1)
· 운동반응 : 지시에 따름(6) 통증부위 반응(5) 통증자극에 대한 반의도적 반응(4) 통증자극에 대한 굴곡반응(3) 통증자극에 대한 신전반응(2) 통증자극에 대한 무반응(1)
수면 밤에 잠을 잘 청하지 못함. 낮에도 계속 잠.
운동 기능
양 팔 모양의 대칭성 길이, 모양 대칭적임
양 다리 모양의 대칭성 길이, 모양 대칭적임
사지의 운동성 움직임 자유로우나 양 팔 억제대 사용 중
오른손,왼손 악력 손가락을 대면 꽉 쥔다.
얼굴 근육 움직임의 대칭성 움직임이 대칭적임
동공크기 Rt 3mm Lt 3mm
동공 광반사 양쪽 다 빠르고 대칭적임
체온 36.4°c 시각 청각
질병이해 정도 _______ 중환자실 적응정도_______
자아개념 _____________의사소통능력 횡설수설하는 경향이 있음
영적요구

참고자료

· 대한간호협회(1995). 간호진단과 간호계획. 서울 : 대한간호협회
· 씨그마학회(1997). 최신 임상간호 매뉴얼. 서울 : 현문사
· 전시자 외(2000). 성인간호학. 서울 : 현문사
· 한경자 외(1996). 간호중재. 서울대학교 출판부.