간호관리학 CQI(질향상활동) 사례보고서 - 투약오류 / A+ / 피드백 반영 완료

소개

"간호관리학 CQI(질향상활동) 사례보고서 - 투약오류 / A+ / 피드백 반영 완료"에 대한 내용입니다.

목차

1. 문제점 발견
2. 대상자의 요구 확인
3. 자료수집 방법
4. 우선순위 결정
5. 문제에 대한 심층 연구
6. 목표설정
7. 개선과제 규명과 활동계획 수립

본문내용

1. 문제점 발견
주제
약물 투약 오류 감소를 위한 질 향상 활동

문제점
- Medication error는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 일어나는 오류이며, medication error 발생 시 환자에게는 입원기간의 연장과 함께 진료비 상승을 초래할 뿐만 아니라 영구적인 손상이나 사망으로까지 이어질 수 있다(송영선 등, 2022).
- 최근 의료 시스템은 세분화되고 복잡해지고 있으며, 환자의 중증도가 높아짐에 따라 중환자와 응급 상황이 증가하고 있다. 또한, 의료 기술의 발달로 업무의 복잡성도 증가하고 있다. 이런 상황 속에서 직원의 높은 이직률과 신규 직원의 유입으로 인해 충분히 숙련되지 않은 의료인이 계속 발생하고 있다. 이 결과, medication error와 관련된 안전사고가 지속적으로 발생하고 있다.
- 이를 해결하기 위해, 본 연구에서는 투약 과정 전반을 면밀히 검토하고 발견된 위험요소를 개선하여 오류를 최소화하고자 한다.
현황

“2019년 환자안전 통계 연보”

(최은택, 2024).

- 투약오류는 3798건, 31.8%로 보고되었으며 18년 대비 약 46% 가량 증가하였음
- 처방 과정에서 생긴 오류나 불완전한 정보의 93%는 간호사에 의해 최종적으로 수정
→ BUT 나머지 7%는 처방 당시 오류 그대로 환자에게 투약함
2. 대상자의 요구 확인

팀구성
1. 팀 리더
① QI 총괄자
- 전체 팀을 이끌고 QI 프로젝트 방향을 설정하며, 결과를 평가함

2. 핵심 팀원
① 간호사
- 투여과정을 담당하며 팀장 1명, 수간호사 6명, 책임간호사 1명으로 구성됨
② 의사
- 처방 과정에 대한 전문 지식 제공
- 내과 전문의 2명, 외과 전문의 1명으로 구성됨
③ 약사
- 약물 상호작용과 약물 관리 방법에 대한 지식 제공
- 경력 10년 이상의 약사 4명, 경력 5년 이상의 약사 3명으로 구성됨

참고자료

· 투약오류 예방 Failura Mode and Effects Analysis. 송용선, 김은주, 정유진, 고병훈, 최현아, 하혜영, 조현지, 백성규, 정은숙, 엄미경, 박미란, 손응경. (2022). 계명대학교 동산병원 약제센터, 대장항문외과, 의료질관리팀, 내과계병동간호팀, 전산팀. 병원약사회지. 제 39권 제 3호, 355~367.
· Medication Error의 관리와 예방. 한현주. (2005). 병원약사회지. 제22권 제3호, 178~180.
· “환자안전사고 1만 1953건 보고...투약오류 31.8% 점유”. 최은택. (2024). NewsTheVoice for healthcare. https://www.newsthevoice.com
· 투약오류예방 시스템 구축에 따른 환자안전문화와 환자안전행위계획. 김명수, 김현희. korean journal of adult nursing vol. 27 No.1, 1-10. (2016).
· 환자안전사고 예방활동 사례집. 대한간호협회. (2022). 지역환자안전센터.