대학병원 실습 - 성인실습(내과) 간세포암 HCC 간호과정(시술과 관련된 고체온, 시술과 관련된 암모니아 수치 상승에 의한 급성혼돈, 의식변화와 관련된 낙상위험성)

소개

"대학병원 실습 - 성인실습(내과) 간세포암 HCC 간호과정(시술과 관련된 고체온, 시술과 관련된 암모니아 수치 상승에 의한 급성혼돈, 의식변화와 관련된 낙상위험성)"에 대한 내용입니다.

간호진단 3개 (사정~평가)를 포함하고 있습니다.

1. 시술과 관련된 고체온
2. 시술과 관련된 암모니아 수치 상승에 의한 급성혼돈
3. 의식변화와 관련된 낙상위험성

목차

I. 질병발생부터 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황

II. 병원 도착 시의 상태

III. 병원도착 후부터 현재까지의 경과

IV. 현 시점에서 주호소

V. 간호진단 #1 시술과 관련된 고체온
1. 간호사정
2. 간호목표
3. 간호계획, 간호수행
4. 간호평가

VI. 간호진단 #2 시술과 관련된 암모니아 수치 상승에 의한 급성혼돈/섬망위험
1. 간호사정
2. 간호목표
3. 간호계획, 간호수행
4. 간호평가

VII. 간호진단 #3 의식변화와 관련된 낙상위험성
1. 간호사정
2. 간호목표
3. 간호계획, 간호수행
4. 간호평가

본문내용

① 질병발생부터 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황
-MR 판독상 both lobe에 mass 확인되어 수술적 치료 어려운 상태라 TACE 진행하기로 함.

② 병원 도착 시의 상태
- 통증 없으며 정서적으로 안정되어 있다.

③ 병원도착 후부터 현재까지의 경과
- HCC로 본원 GI f/u하시는 분으로 TACE 시술을 위해 입원하여 10307호실 배정받음.
- 간헐적으로 고열이 반복되고 sat. 저하있어 airvo적용
- 8/13 TACE 후 fever, mental decrease, (r/o HEP) 소견 보이며 8/11 AKI 진행으로 CRRT.
-

④ 현 시점에서 주호소
- 간헐적으로 고열이 반복되고 sat. 저하있어 airvo적용중
- 간헐적으로 통증호소하였으나 NRS 4점 정도에 그치며 약물로 중재되는 모습 보임
- ALT, AST 상승
- 색전술 시행 후 정신과약 중단 후 인식 저하되어 환시의심행동, 수면장애, 불안 발생함. 항정신병약물 중단 후 정신병적 증상과 섬망증상 혼합된 양상으로 판단됨. 가능하면 정신과 약을 재투여할 수 있도록 함.

<중 략>

2. 간호목표

장기목표
대상자는 퇴원 전까지 정상체온 내에 있으며 이를 유지할 수 있을 것이다.

단기목표
1. 중재 후 2시간 이내에 체온이 37.5°C 이하로 측정될 것이다.
2. 대상자는 7일 이내에 염증과 관련된 수치(CRP, Seg.neutrophil, procalcitonin, WBC 등)가 정상범위로 유지될 것이다.

<중 략>

1. o.d) h/o DM/DL(2010) BPH, 천식 *** 제미메트, 안플라그 복약자
HCC (S5/6/8) LC-24.07
MR판독상 both lobe에 mass 확인되어 수술적 치료 어려운 상태라 TACE 진행하기로 함.

-E/C: 2022 LMC 대장용종 5개 제거
5년 금주, 액상 전자담배 이용

24/08/06 for TACE adm.
제미메트, 안플라그 중단 (8/5~)
s.d) 아침통증은 심하지 x

참고자료

· 박은영 외 편역, 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 현문사, 2023
· 성미혜 외 공저, 근거기반 간호과정, 수문사, 2023
· 김숙영 외 공저, 성인간호학, 수문사 2021