gastrectomy 수술 후 간호진단 및 계획

소개

gastrectomy 수술 환자 간호진단 및 계획 리포트입니다.

현병력, 과거력, 신체사정, 검사결과, 현재 치료 등 자료 자세히 써져있고
이를 통해 간호진단 3개, 진단마다 간호 목표, 계획 세웠습니다.

목차

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
2) 과거력 (Past illness)
3) 입원 시 투약상태
4) 가족력 (Family history)
5) 사회력 (음주, 흡연, 운동, 직업적 위험요인 등)

2. 신체사정

3. 검사결과 기록지
1) 일반검사(Lab)
2) 특수검사 (내시경, ERCP, EKG, 초음파, CT, MRI, MRA, PET, 혈관조영술 등)

4. 치료
1) 약물 치료 (병원 입원 후 추가 투여된 약물)
2) 기타 치료 (PCI, angioplasty등)
3) 수술적 치료

5. 자료분석 및 간호진단 기록지

6. 간호계획 기록지

본문내용

1) 현 병력(Present illness)

① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황
- 2018년 11월에 받은 건강검진에서 AGC, Borrmann type Ⅲ 진단받음
- 좀 더 자세한 검진 및 적절한 치료를 위해 본원에 입원함
- 검사 결과 Malignant neoplasm of Pylorus, advanced 진단받음
- 11월 27일 gastrectomy 수술을 위해 11월 26일에 입원함

② 병원 도착 시 주요 증상(PQRSTU)
- 없음

③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과

<11월 26일>
- 입원 수속 후 입원생활안내, 수술에 대한 설명과 준비사항 등에 대해 교육함
- 내일 있을 수술과 관련된 동의서 작성함
- 오후 1시경 장 준비를 위해 금식하도록 하고 picosolution 복용함
- 수술 전 속옷 벗고 가기, 장신구 빼고 가기, 화장실 갔다 가기 등에 대해 교육함

<11월 27일>
- 수술 전 활력징후를 포함한 전반적 건강상태를 사정함
- 오전 8시경 보호자와 함께 수술실로 감
- 오후 2시40분경 수술 끝나고 병실로 옴
- 활력징후를 재고 PCA, IPC 목적과 사용법, 6시간동안 깨어 있어야함, 낙상예방, 기침과 심호흡 등에 대해 교육함
- 오른쪽에 hemovac 달고 있고 잘 배액 되며, FCT 적용 중으로 소변 배뇨중임
- 침상안정 중임

④ 현시점에서의 주 호소(Chief complaint, CC)
- 통증
P : 기침하면 아픔
Q : 칼로 베인 것처럼 아픔, 묵직함
R : 복부(수술부위)
S : NRS 점수 상 7점
T : 수술 후부터 계속
U : 수술 때문에 그런 것이라고 알고 있음

2) 과거력 (Past illness)

① 건강문제 (진단명, 진단시기, 치료여부 등)
1993년 자궁근종 - 수술O
2001년 방광암 - 수술O

참고자료

· 없음