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자궁근종 수술 어드미션&프로그래스 노트
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    • 전문성
    • 실용성
    • 명확성
    • 유사도 지수
      참고용 안전
    • 🏥 의료 실무 기록의 상세한 SOAP 작성 방법 학습 가능
    • 📋 자궁근종 수술 전후 간호 과정의 실제 사례 제공
    • 🩺 환자 관찰 및 간호 기록의 구체적인 프로세스 이해

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    목차

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    본문내용

    progress note : 대상자에 대한 매일의 건강상의 문제와 관련된 진행일지.
    SOAP (S: subjective data, O: objective data, A: assessment/physical examination 등, P: plan)에 대한 내용이 잘 나온 것으로

    45 [F] GY-V 입원환자 강OO님.
    키, 몸무게: 165, 65kg

    1. Admission note (경과기록지)
    ● c.c(cheif complain - 주요 호소 증상)
    - 상세불명 자궁의 평활근종
    - 생리 이상 known pelvic mass

    ● P/I(Present Illness - 환자가 아파온 과정에 대한 기술)
    - 상세 불명 자궁의 평활근종
    - 상기인은 주증상을 주 호소로 수술하기 위해 입원하였음
    ● P/H(Past History - 과거력)
    과거에 앓은 관련 질병으로
    - 급성 질염, 외음 및 질의 칸디다증, 급성 자궁 주위 조직염 및 골반연조직염이 있다.

    ● Medication
    - 투약 및 알러지 기록 없었음
    ● P.E(Physical Exam)
    head⁓ foot
    - 건강활동, 의사소통, 수면장애, 통증, 배변, 배뇨에 문제 없음
    • LMP: 23/08/19
    EDC: -
    pariety: 자연분만 2번
    NST or CST: -
    • Imp.(R/O): 자궁의 근종 (uterine myoma)

    2. progress note
    ● SOAP란?
    Subject(주관적 자료) : 대상자가 말한 것에서 얻은 정보

    참고자료

    · 없음
  • AI와 토픽 톺아보기

    • 1. 자궁근종
      자궁근종은 자궁 내벽에 생기는 양성 종양으로, 대부분 증상이 없지만 크기가 크거나 위치가 좋지 않은 경우 출혈, 통증, 배뇨 및 배변 장애 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 자궁근종의 치료는 증상의 정도와 환자의 상태에 따라 달라지며, 약물 치료, 수술적 치료, 자궁동맥 색전술 등이 있습니다. 자궁근종 치료 시 환자의 연령, 임신 계획, 증상의 정도 등을 고려하여 개인별 맞춤 치료가 필요합니다. 또한 자궁근종 치료 후에는 재발 방지를 위한 지속적인 관리가 중요합니다.
    • 2. 수술 전후 간호
      수술 전후 간호는 환자의 안전과 회복을 위해 매우 중요합니다. 수술 전에는 환자의 건강 상태를 확인하고, 수술 준비를 도와 불안감을 줄이며, 수술 후에는 통증 관리, 감염 예방, 활동 증진 등을 통해 빠른 회복을 돕습니다. 특히 수술 후 간호에서는 환자의 상태를 면밀히 관찰하고, 합병증 발생 여부를 확인하며, 필요한 경우 신속한 대응이 이루어져야 합니다. 또한 퇴원 후에도 지속적인 관리와 교육이 필요합니다. 수술 전후 간호의 질적 향상을 위해서는 간호사의 전문성 제고, 의료진 간 협력, 환자 및 보호자와의 소통 등이 중요합니다.
    • 3. SOAP 기록
      SOAP 기록은 간호 과정에서 환자의 상태와 간호 중재, 평가 등을 체계적으로 기록하는 방법입니다. SOAP 기록은 S(Subjective, 주관적 데이터), O(Objective, 객관적 데이터), A(Assessment, 사정), P(Plan, 계획)의 순서로 이루어지며, 이를 통해 간호사는 환자의 문제를 파악하고, 적절한 간호 계획을 수립하며, 간호 중재의 효과를 평가할 수 있습니다. SOAP 기록은 간호의 질 향상, 의료진 간 의사소통, 법적 증거 자료 등으로 활용될 수 있어 간호 실무에서 매우 중요한 역할을 합니다. 따라서 간호사는 SOAP 기록 작성 시 정확성, 객관성, 간결성 등을 고려하여 체계적이고 효과적인 기록을 작성해야 합니다.
  • 자료후기

      Ai 리뷰
      실습 기간 동안 환자의 건강 상태와 간호 요구도를 잘 파악하고, 체계적이고 구체적인 간호 계획을 수립하여 효과적인 중재를 제공한 것으로 보입니다.
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