A+ 자료, 성인간호학 실습, 신장내과 ,퇴행성관절염 TKR 케이스 ,급성통증, 감염위험성 ,낙상위험성

소개

퇴행성 관절염(Osteoarthritis, OA) 환자 사례이고, 교수님께 모든 피드백을 받고 수정한 자료입니다.
교수님과 수간호사선생님께 극찬을 받은 A+ 케이스입니다.
총 3개의 간호진단과 각각 겹치지 않는 간호계획(진단적, 치료적, 교육적 모두 포함)과 이론적 근거가 포함되어 있습니다. 간호평가도 자세히 서술하였습니다.

목차

1) 대상자 간호사정을 위한 자료수집 (간호사정)
(1) 개인력
(2) 건강력 사정
(3) 간호진단을 위한 자료수집
-낙상위험도 평가도구(MFS; morse fall scale)
-욕창위험도 평가도구(Braden scale)
(4) 신체검진
-일반적인 모습(피부,머리,얼굴,눈,귀,코,구강, 목,흉부, 복부, 생식기 및 항문, 근골격계,신경계)
- 활력징후
-GCS score/ Motor Power
(5) 임상검사 및 진단적 검사 결과
① Hematology
②Urinalysis
③ Blood Chemistry
④ 기타검사
⑤ 특수검사
(6) 투약
-약명,용법 및 용량,투여기간,약리작용,부작용,대상자의 투약 목적

2) 간호문제 목록
-주관적 자료/객관적 자료
-우선순위에 따른 간호진단 목록

3) 간호진단
4) 간호계획
-장기목표/ 단기목표
-진단적 계획/ 치료적 계획/ 교육적 계획

5) 간호평가

본문내용

1. 수술부위와 관련된 급성통증
○ 주관적 자료
“수술부위가 쑤시듯이 아파요", “진통제 넣고있어도 아파요”

○ 객관적 자료
- 3/16 TKR Lt, 3/23 TKR Rt. 수술 받음.
- Ice bag으로 통증을 가라앉히고 있음
- 수술 후, IV PCA (3/16~3/19 , 3/23~3/25) 유지
- TKR Lt. 수술 후 (3/16) NRS 5점: both knee pain, 20~30분 지속,
쑤시는 통증, 1~2회
=> profa infusion (Acetaminophen) 투여
=> NRS 3점: both knee pain, 20~30분 지속, 쑤시는 통증

- TKR Rt. 수술 전 (3/22) NRS 6점: both knee pain, 20~30분 지속,
쑤시는 통증, 1~2회
- TKR Rt. 수술 후 (3/23) NRS 5점: both knee pain, 20~30분 지속,
쑤시는 통증, 2~3회
=> (NRS 6점 이상 시의 PRN으로) TriDoL inj 50mg(Tramadol)) 투여
=> NRS 3점: both knee pain, 20~30분 지속, 쑤시는 통증, 1~2회

-통증 완화를 위해 TriDOL(Tramadol), kinpoin(Diclofenac), Denogan(propacetamol), profa infusion(Acetaminophen), Tacenol(Acetaminophen), pelubi CR tab(Pelubiprofen), Joins*tab, Acupan(zinc sulfate) 투여


<장기목표>: 퇴원 시까지 NRS 1점 이하가 된다.
<단기목표>: 수술 이후 1일 이내에 NRS 3점 이하가 된다.

2. 침습적 처치와 관련된 감염위험성
○ 주관적 자료
-“수술한 상처는 잘 아물고 있는 건가요?”

○ 객관적 자료
- 3/16, 3/23 both knee TKR 시술받음.
- both knee에 수술 후 상처(wound)가 있음.
- Rt. PICC (tega) 3/15부터 유지중임.
- foley catheter 3/15~3/18 (수술전후), 3/22~27(수술전후) 유지
- Hemovac 3/16~3/18(수술 후), 3/23~3/25(수술 후)유지
- FluMArin inj 500mg (Flomoxef), Denogan inj
1g(propacetamol)를 3/16부터 지속적으로 사용중임

-진단검사 중 감염지표 상승
⦁WBC: (3/17) 12.67 => (3/23) 7.88 => (3/24) 10.69
(정상: 3.5~10.6 K/uL)
⦁CRP: (3/17) 2.24 => (3/22) 1.87 => (3/23) 1.14 => (3/24) 3.13
(정상: 0.0~0.5 mg/dL)

<장기목표>: 대상자는 퇴원할 때까지 감염의 징후를 보이지 않는다.
<단기목표>: 대상자는 침습적 시술 부위에 감염 증상이 나타나지 않을 것이다.

3. 복합적 요인과 관련된 낙상위험성
○ 주관적 자료
“수술부위가 아파서 움직이기가 어려워요”

○ 객관적 자료
- 3/16, 3/23 both knee TKR 시술받음.
- 3/16 낙상 위험도 평가도구(MFS) 35점 : Moderate risk
- 3/23 낙상 위험도 평가도구(MFS) 35점 : Moderate risk
-진단검사 중 빈혈 지표 감소

<장기목표>: 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않을 것이다.
<단기목표>: 3일 이내에 낙상 예방법을 3가지 이상 실천한다.

참고자료

· 황옥남 외 공저(2019). 성인간호학(상), 현문사
· 황옥남 외 공저(2019). 성인간호학(하), 현문사
· 간호진단, 중재 및 결과가이드(2017), 현문사
· 서울아산병원
· https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfoDetail.do?odcd=JOINS200
· 약학정보원
· https://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11A0450A0335
· 대한진단검사의학회
· https://labtestsonline.kr/tests/hb