KOPS REPORT(배액관 연결 오류)

소개

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목차

1. 환자안전사고 주요사례.

2. 재발방지를 위한 권고사항.

3. 배액관의 종류
① 헤모박(Hemovac)
② J-P drainage
③ PCD(Percutaneous catheter drainage, 경피적 카테터/농양 배액술), PTBD(Pervutaneous transhepatic biliary drainage, 경피적간담관배액술)

본문내용

v 환자안전사고 주요사례.
§ 패혈성 쇼크로 입원 중인 70대 남자 환자로 PCD(경피적 농양 배액술)와 PTBD(경피경간 담도 배액술) 시행 후 퇴실함.
§ 담당 간호사가 배액관 구분이 없어서 배액 양상으로 추측하여, 처방
(PCD – JP배액 주머니, PTBD – 담즙 배액 용기)과 반대로 배액 주머니를 연결함.
§ 며칠 후 담즙 배액 용기의 배액량 감소 및 농양 색깔의 변화로 담관 조영술을 시행한 결과, 배액 주머니가 잘못 연결되었음을 인지하여 PCD를 재시행함.
§ 기록지에 기록 및 배액관에 구분 표시가 없어서 오류 발생한 것으로 확인됨.

v 재발방지를 위한 권고사항.
▶ 2개 이상의 배액관 관리 방법.
§ 수술실(시술실)에서 수술(시술)에 참여한 의료진이 배액관에 구분 표시.

참고자료

· 없음