간호관리학 인수인계 보고서, 간호력, 의사 오더, 인수인계

소개

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목차

1. 간호력
2. 의사 오더
3. 인수인계 보고서

본문내용

간호력(Nursing History)

일반적 특성
환자명
XXX
성별
남
나이
만 XX세
결혼상태
미혼
직업
회사원
교육정도
비공개
진단명(imp.)
Laceration NOS
Rt. knee laceration: V-shape 4cm, subcutaneous layer, dirty
Rt. knee laceration: U-shape 3cm, bone layer, dirty
과거력
없음.
입원이유 질병과정 (자세히)
차량 단독 TA, 주행중 가로수 들이 받았다고 하며 행인이 119 신고, 에어백(+) 안전벨트 풀린상태, 119 현착시 drunken state로 사정 어려움(소주 3변 반 먹었다고 이야기 함) Rt. knee open Fx, 코 아래쪽으로 4cm laceration 관찰됨. 내원시 drowsy mentality
주호소
Rt. knee pain(환자 및 보호자 진술에 의함)
입원일
23.08.20
퇴원 예정일
23.09.04
진단과정
8.20
MRI: knee(Rt)
1. multifocal soft tissue defects at anterior aspect of right knee
2. depression fracture with perilesional bone marrow signal change at medial aspect of MFC, right knee
3. menisci MM: unremarkable LM: unremarkable
4. No high grade chondral lesion in right knee, except MFC
5. intact ACL, PCL and collateral ligament of right knee
1. 오른쪽 무릎 전방의 다초점 연조직 결함
2. MFC, 오른쪽 무릎의 안쪽 측면에서 주변 골수 신호 변화가 있는 골절
3. menisci MM: 비주목적 LM: 비주목적
4. 오른쪽 무릎에 MFC를 제외하고는 고급 연골 병변이 없습니다
5. 오른쪽 무릎의 온전한 ACL, PCL 및 측부 인대

참고자료

· 없음