질향상 논문 정리

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목차

1) 경상북도포항의료원 – 안전한 투약을 위한 개선 활동(효율적인 자가약물 관리)
1. 배경
2. 목적
3. 목표
4. 원인
5. 개선활동
6. 결과
7. 평가
8. 느낀점

2) 낙상예방활동 – 강남세브라스 병원
1. 배경
2. 목표
3. 원인
4. 개선활동
5. 결과
6. 평가
7. 느낀점

3) 근접오류 보고 활성화를 위한 활동 - 부산노인전문제2병원
1. 문제개요
2. 목표
3. 문제파악
4. 원인분석
5. 개선전략
6. 활동효과
7. 평가
8. 느낀점

4) 욕창 QI활동(욕창예방활동 수행률 향상) - 동두천 제일요양병원
1. 배경
2. 목표
3. 개선활동
4. 결과
5. 느낀점

5) 병동 안심 safe zone (환자안전) - 은평병원
1. 배경
2. 목표
3. 핵심지표
4. 문제개요
5. 개선활동
6. 활동결과
7. 활동효과
8. 느낀점

본문내용

배경
최근 본 병동에서 환자의 자가약물 관리 미흡 및 투약간호 원칙의 불이행과 같은 유형의 투약오류가 반복되는 사례가 자주 발생하고 있다. 또한 신규간호인력 증가로 투약오류에 대한 잠재적 위험이 증가되고 있어 개선활동을 통해 투약의 오류를 감소시키고 투약의 중요성을 재인식하고자 본 주제를 선정하게 되었다.

목적
투약에 관한 문제점을 발견하여 인식도를 높이고 메뉴얼 정비 및 약물관리 시스템을 개발하여 투약오류를 감소시킨다.

목표
투약오류 0% , 투약원칙 이행율 100%

원인
*분석도구: 원인 결과도(fishbone diagram)

개선
활동
1) 인식도 조사
- 간호사들에 의한 입원환자의 자가약물관리 방법이 각각 다르고 자가약물관리에 대한 체계 및 교육이 부족한 상태
- 환자의 경우 역시 자가약물은 각기 다른 사람에 의해 관리되고 있었으며 자가약물에 대한 교육은 받지 않은 경우가 많고 절반 이상이 자가약물 관리가 잘 이루어지지 않는다 답함
2) 간호사 교육(2회)
- 1차 교육: 투약 안전관리, 약물관리, 투약의 중요성 및 약물 투여시 고려사항, 투약 사고 유형별 예방책에 대해 교육함
- 2차 교육: 고혈압, 협심증/심근경색, 폐결핵, 천식, 항생제, 소화성 궤양 치료제, 간경화, 갑상선 치료제 등 내과에서 자주 접하는 약물에 대해 교육함
3) Check list 제작(투약 원칙을 준수하기 위해 check list를 제작하고 처치실 및 injection cart에 부착하여 투약활동시 투약오류를 범하지 않도록 함)
4) 자가 약물 관련 안내문 제작해서 안내
5) 자가약물 관리 흐름도 작성

*분석도구: 흐름도(flow chart)

<중 략>

평가
● 자가약물 관리에 대한 설문조시를 실시하여 환자 및 간호사의 인식도를 높였으며 안전한 투약을 위한 check list 제작 및 2회의 투약 교육을 통해 투약 오류를 예방하였다.

참고 자료

경상북도 포항의료원 질 향상(QI,2011) 활동 결과보고서(안전한 투약을 위한 개선 활동(효율적인 자가약물 관리))
강남세브란스 병원 질 향상(QI,2011) 활동 결과보고서(낙상예방활동)
부산노인전문제2병원 QI 보고서(근접오류 보고 활성화를 위한 활동,2020)
동두천 제일요양병원 욕창 QI활동(2021)
은평병원 질 향상(QI,2014) 활동 결과보고서(병동 안심 safe zone (환자안전))