성인간호실습 직장암 케이스스터디 case study

소개

성인간호실습 외과계 실습 후 작성한 직장암에 대한 case sutdy 보고서입니다.
간호진단 3개, 간호과정 2개가 담겨있으며
검사 결과의 임상적 의의, 약물에 관한 정보 등을 최대한 많이 담아두어 발표 때도 좋은 평가를 받았습니다.

A+ 받은 자료이니 참고하시어 좋은 결과 있으시길 바라겠습니다.

목차

1. 기초정보
1) 인적사항
2) 신체지표

2. 건강력
1) 가족력
2) 과거력
3) 현 병력

3. 전신고찰
1) 신체적 상태
2) 습관
3) 영양
4) 통증평가 및 간호중재 (NRS)

4. 진단검사
1) 혈액검사
2) MRI 검사 결과지
3) CT 검사 결과지

5. 치료계획과 치료방법
1) 수술명과 수술과정
2) 협진 기록
3) 정맥영양지원(TPN) 의뢰서
4) 제한항균제의뢰서
5) 삽관기록

6. 약물
1) 입원기간 투여약물
2) 수술에 사용된 약물
3) PCA 약물

7. 간호진단 우선순위

8. 간호과정
1) #1. 수술 후 조기이상과 ECDB 부족과 관련된 비효과적 기도청결
2) #3. 수술에 의한 침습적 처치와 관련된 감염 위험성

9. < 참 고 문 헌>

본문내용

간호진단
#1. 수술 후 조기이상과 EDBC의 부족과 관련된 비효과적 기도청결 (진단일: 10/26_POD#1)

근거
● 수술 전 협진기록지 중 호흡기알레르기내과 소견: “상기 환자는 수술과 전신마취가 가능하기는 하지만, 상기 위험인자가 있으므로 수술 후 호흡기 합병증 예방을 위하여 수술 전, 후 심호흡 및 객담배출을 독려해주시기 바랍니다.”
● 수술 전 협진기록지 중 전문의 소견: “고령 및 기저질환으로 인한 수술 중, 후 심폐합병증 가능성 충분히 주지 후, 수술 준비 바랍니다.”
● Maslow의 욕구단계에 따라 비효과적 기도청결은 생리적 욕구이자 실존하는 문제에 해당한다. 수술 후 통증으로 인한 조기이상 부족, EDBC의 부족으로 인한 비효과적 기도청결은 진해거담제와 같은 약물 투여와도 관련이 있으며 다음 간호진단인 고체온과도 밀접히 관련이 있다. 해당 진단을 해결함으로써 수술 후 환자에게 나타나는 고체온까지도 해결할 수 있기 때문에 1순위 간호진단으로 선정하였다.

간호진단
#2. 수술 후 더딘 회복과 관련된 고체온 (진단일: 10/26_POD#1)

근거
● 10/26(POD#1) 05:00부터 시작된 열은 10/27(POD#2)까지 약물 투여로 회복, 발열을 반복 중이다.
● Maslow의 욕구단계에 따라 고체온은 생리적 욕구이자 실존하는 문제에 해당한다. 수술 후 더딘 회복의 근거인 비효과적 기도청결이 해결된다면 해당 진단도 해결될 수 있기 때문에 2순위 간호진단으로 선정하였다.

간호진단
#3. 수술에 의한 침습적 처치와 관련된 감염 위험성 (진단일: 10/27_POD#2)

근거
● 10/25(POD#0)부터 3일간의 혈액검사에서 WBC의 상승, RBC, Hb, Hct의 감소는 감염의 위험성을 시사하고 있다.
● 환자는 ileostomy, Foley catheter, Rectal tube, JP bag, Chemoport, IV 등 침습적 처치가 많이 시행되고 있기 때문에 감염의 위험이 있다고 판단하였다.

참고자료

· 기본간호학2, 송경애 외, 수문사, 2021
· 기본간호 중재와 술기, 송경애 외, 수문사, 2021
· 성인간호학 상, 유양숙 외, 현문사, 2022
· 성인간호학 하, 유양숙 외, 현문사, 2022