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QI 보고서(환자안전)

간호관리학 수업 과제물 QI보고서입니다.
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최초등록일 2023.12.15 최종저작일 2023.11
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QI 보고서(환자안전)
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    소개

    간호관리학 수업 과제물 QI보고서입니다.

    목차

    Ⅰ. QI보고서
    Ⅱ. 참고문헌

    본문내용

    1. 활동의 필요성
    : 주제 선정 배경
    A병동에 입원해 있는 75세 여성 환자는 불면증으로 인해 Alprazolam 0.5mg을 오후 9시에 정기 투약받고 있다. 휴가 후 초번으로 첫 출근한 B간호사는 오후 9시에 투약을 위해 병실에 가서 환자복을 입고 있는 할머니에게 약을 드리고 왔으나, 그 환자는 75세 여성 환자가 아니었다. 해당 환자는 자신의 약으로 생각하여 약을 복용하였고, 75세 여성 환자는 약을 복용하지 못하는 일이 발생하였다.
    이는 B간호사가 5rights(대상자명, 약명, 용량, 경로, 시간)을 정확히 확인하지 않아서 생긴 위해사건으로, 해당 병동의 수간호사는 투약 오류로 인한 환자안전사고를 최소화하기 위해 QI 보고서를 작성하게 되었다.

    2. 팀 구성
    팀 명
    환자 안전 지킴이(Patient’s safety guard)
    팀 운영
    2023년 1월 1일-12월 31일 월 1회 정기 모임 및 수시 모임

    참고자료

    · 서문경애 외 7명, 간호관리학 제3판, 현문사, 2023.
    · 김안나&박정숙, 입원환자의 환자안전인식과 환자안전활동 수행 정도, 한국산 학기술학회논문지, 2021.
    · 송숙희 외 7명, 모바일 투약 시스템 적용과 투약오류 경고 관련 특성, 기본 간호학회지, 2021.
    · 구홍모, 환자안전 보고·학습시스템에 관한 고찰, 보건복지포럼, 2016.
    · 서보영, 환자안전과 질 향상 활동 계획, 이행, 평가, 중앙대학교병원 적정진료관리실.
  • AI와 토픽 톺아보기

    • 1. 환자 안전 및 투약 오류 예방
      환자 안전은 의료 서비스의 가장 기본적이고 중요한 요소입니다. 투약 오류는 환자에게 심각한 해를 끼칠 수 있으므로 이를 예방하기 위한 체계적인 접근이 필수적입니다. 투약 오류 예방을 위해서는 다층적인 안전 장치가 필요하며, 의료진의 주의력 강화와 함께 시스템적 개선이 병행되어야 합니다. 특히 고위험 약물에 대한 특별한 관리 프로토콜 수립, 투약 전 확인 절차의 강화, 그리고 오류 발생 시 신속한 보고 및 개선 체계 구축이 중요합니다. 이러한 노력들은 환자의 신뢰도를 높이고 의료 기관의 질을 향상시키는 데 직결됩니다.
    • 2. PDA 기계 및 바코드 시스템 도입
      PDA 기계와 바코드 시스템의 도입은 의료 현장에서 투약 오류를 획기적으로 줄일 수 있는 기술적 솔루션입니다. 이러한 시스템은 환자 식별, 약물 확인, 투약 기록을 자동화함으로써 인적 오류를 최소화합니다. 그러나 기술 도입만으로는 충분하지 않으며, 의료진의 적절한 교육과 시스템에 대한 신뢰 구축이 필수적입니다. 또한 시스템 장애 시 대체 방안 마련, 정기적인 유지보수, 그리고 지속적인 개선이 필요합니다. 초기 도입 비용과 운영 비용을 고려하면서도 장기적인 환자 안전 향상과 의료비 절감 효과를 함께 평가해야 합니다.
    • 3. 블라인드 모니터링 및 평가 방법
      블라인드 모니터링은 평가의 객관성과 공정성을 보장하는 중요한 방법론입니다. 평가자가 피평가자의 신원을 모르는 상태에서 진행되므로 편견이나 선입견의 영향을 최소화할 수 있습니다. 의료 현장에서 이 방법을 적용하면 의료진의 실제 역량과 성과를 더욱 정확하게 파악할 수 있습니다. 다만 블라인드 모니터링 시행 시 평가 기준의 명확성, 평가자의 전문성, 그리고 평가 결과의 피드백 체계가 잘 구축되어야 합니다. 또한 평가 결과가 단순한 성과 평가를 넘어 개선과 발전을 위한 도구로 활용되어야 그 의미가 있습니다.
    • 4. 의료진 및 환자 교육 강화
      의료진과 환자 교육은 의료 안전 문화 조성의 핵심입니다. 의료진 교육은 최신 의료 지식, 안전 프로토콜, 그리고 의사소통 기술을 포함해야 하며, 정기적이고 지속적으로 이루어져야 합니다. 환자 교육은 자신의 건강 상태를 이해하고 적극적으로 참여하도록 하여 투약 오류 예방에 중요한 역할을 합니다. 특히 환자가 자신의 약물 정보를 정확히 알고 이상 증상을 신속히 보고할 수 있도록 하는 것이 중요합니다. 교육의 효과를 높이기 위해 다양한 교육 방법, 접근성 있는 자료 제공, 그리고 교육 효과에 대한 지속적인 평가가 필요합니다.
  • 자료후기

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