OSCE 보고서 / 간호대학원 / 간호학과 / 전문간호사 과제 / 상급건강사정

소개

상급건강사정 실습 후 작성한 OSCE 보고서 입니다.
높은 점수로 패스한 과목입니다.
좋은 가이드라인으로 참고하시면 도움이 되실 것이라고 자부합니다.

목차

1. History taking
2. Physical exam - Review of systems (ROS)

본문내용

1.1. [Skin]
피부색은 전체적으로 균일하고 따뜻하고 촉촉하며 얼룩덜룩한 피부변화 또는 색소침착 없음. 전신 골고루 따뜻함. 발진, 점상 출혈, 반상 출혈 없음. Skin turgor 정상이며 capillary refill 1초 이내로 정상임. 손발톱은 곤봉형이나 청색증 없음. 머리카락은 균등하게 분포되어 있으며 결은 부드러움.

1.2. [Head & Face]
두개골 크기는 정상이며 외상이나 만져지는 병변 및 덩어리가 보이거나 촉진되는 것 없음. 얼굴은 대칭적이며 불수의적인 움직임 없음. 짙은 갈색 모발의 분포는 적당하고, 촉감 부드러움. Temporomandibular joint 촉진 시 통증 없고, Frontal & maxillary sinus 촉진 시 압통 없음. 휴지로 각막자극(CN5&7)시 정상반사 반응, 얼굴 촉진시 감각반응(CN5&7) 모두 정상이었으며 눈썹 올릴 때 이마주름이 대칭적임(CN5).

1.3. [Eyes]
눈썹은 양쪽 대칭적인 위치이며 적당량 분포되어 있음. 각막은 투명했으며, 공막, 결막, 속눈썹 방향 정상이며, 안검열은 양측 대칭적이며 부종이나 안검하수 없음. 눈물샘 압통과 분비물 없음. 시력검사시 우안 0.9, 좌안 0.8 확인되었으며, PERRLA 정상임. (CN2&3) Pupil light reflex 4P/4P로 직접 대광반사, 공감 대광 반사 모두 확인되었고, Cornea reflex(CN5&7), Cornea light reflex 정상이었음. 홍채에 Crescentic shadow 없었으며, 6 cardinal points EOM(CN3,4,6), Convergence 정상이었음. 대면법에서 시야 결손 없음. 양안 red reflex 확인 후 fundoscopic exam 시행하였고, 시신경 유두 색깔은 양측 전체적으로 오렌지빛이며 경계는 명확하고 optic disc는 크림색처럼 관찰됨. 혈관분포는 골고루 되어있음을 확인함.

참고자료

· 없음