성인간호학 TKR 케이스 A+자료 (간호진단 5개, 간호과정 2개)

목차

1. 일반적 사항
2. 주호소
3. 현병력
4. 과거력
5. 신체검진
6. 욕구평가 기록지
7. 공적 장기요양보장대상 인정을 위한 노인기능평가조사표
8. 진단검사
9. 약물
10. 재활치료
11. 간호과정보고서

본문내용

1. 요양 문제(care plan)
1) 급성통증: op site (Rt. knee / Lt. knee)
2) 활동 지속성 감소와 관련된 관절구축
3) 양측 무릎 통증으로 인한 보행장애와 관련된 낙상 위험성
4) 양측 무릎 통증과 관련된 이동장애
5) 양측 무릎 통증으로 인한 보행장애와 관련된 제한적 일상생활

2. 간호과정기록지
1) 간호 사정
(1) 주관적 자료
“무릎이 아파서, 다른 거 아픈 줄 모르겠어” (HOD#12)
“걸으면 아프지...” (HOD#18)

(2) 객관적 자료
1 현병력: 양쪽 원발성 무릎 관절증으로 2023.03.31. Both TKR 시행
2 주요증상: lower extremities pain, joint pain
3 지속적으로 양쪽 무릎의 통증을 호소함
4 활력징후 (am 10:00)
5 NRS
2023.04.14. (HOD#1) ~ 2023.04.26. (HOD#13) : 5점
2023.04.27. (HOD#14) ~ 2023.05.02. (HOD#19) : 4점
6 PQRST 2023.05.02. (HOD#19) Ÿ Position : both knee
Quality : 욱씬거림, 쓰림
Relieving & Aggravating
· 30분 정도 앉아있고 1분 동안 가만히 서 있으면 통증 악화
· 진통제 사용시 통증 완화
Severity : 4점
Time : 간헐적, every few minutes
7 약물
▶ 2023.04.14. (HOD#1) ~ 2023.05.02. (HOD#19)
타세놀이알서방정(내복약) : 2 회/일 (8:00, 18:00)
펜큐어정(내복약) : 1 회/일 (12:00)
트라스트패취(외용약) : 2 일 1매 (8:00) Ÿ 케노펜겔(외용약) : 1 회/일 (8:00)
▶ 2023.04.16. (HOD#3) Ÿ 삼남아세트아미노펜정(PRN) : 500 mg 1 Tab (17:00)

참고 자료

없음