뇌내출혈 케이스, 성인간호학실습4, (간호진단_객담 배출능력 저하와 관련된 비효율적 기도청결)

소개

간호진단: 객담 배출능력 저하와 관련된 비효율적 기도청결
단기목표: 5일 이내 대상자의 객담이 묽어지고 양이 감소한다.
장기목표: 대상자는 퇴원 시 까지 객담으로 인한 호흡곤란을 보이지 않는다.

진단적 중재 4개, 치료적 중재 3개, 교육적 중재 1개입니다.

간호진단 1. 객담 배출능력 저하와 관련된 비효율적 기도청결
- mental Drowsy state. - 가래 끓는 소리 나며 힘들게 호흡하는 모습 보임. - 호흡 시 그렁거리는 소리가 들림. - 스스로 객담을 뱉어내지 못함 - ABR 적용중임
- 일일 50ml/day의 노란색의 탁한 객담 흡인됨.
- 간헐적으로 필요 시 suction 처방 됨.

간호진단 2. 신체 부동과 관련된 피부손상
- both iliac 에 5*5size의 sore 2단계 있음
- 치료적 목적으로 24시간 상지 억제대를 적용하고 있음. - 24시간 기저귀를 착용하고 있음 - ABR 적용중임
간호진단 3. 질병의 예후와 관련된 신체상 혼란

- 환자 이동 시 간병인 도움 하에 보조기를 사용하여 침대에서 화장실까지 6~7걸음 이동할 수 있음.
- 손을 떠는 진전 지속
- 간호사의 일상적인 질문에 ‘밥을 먹자’, ‘건강 하자’라고 2단어로 된 말을 함. 가까운 지인을 알아볼 수 있으나 담당 간호사를 알아보지 못함.
- 대상자 오른손 악력 16kg, 왼쪽 악력 31kg으로 측정됨.
- 퇴원 처방에 재활의학과와 협진 예정
- 7.19 Brain CT : 좌측 전두엽에서 ICH가 발생함

목차

Ⅰ. 서론
1. 연구의 필요성과 목적
2. 문헌고찰

Ⅱ. 본론 - PBL 사례 요약
1. 일반환자정보
2. 현병력(발병 시부터 병원에 오기까지의 상황)
3. 건강양상사정
4. 진단검사
5. 특수검사
6. 기타 치료요법
7. 주요 약물요법
8. 간호진단(발생순서)
9. 간호과정

참고문헌

본문내용

1) 정의
뇌는 두개골에 부착되는 경질막(dura mater), 그 안쪽에 표면장력으로 부착되어 있는 거미막(arachnoid membrane), 그리고 뇌의 실질을 덮는 연질막(pia mater)으로 싸여 있다.경질막 아래, 즉 경질막과 거미막 사이에 출혈이 있는 경우를 경질막밑출혈, 마찬가지로 거미막 아래에 출혈이 있는 경우를 거미막밑출혈, 연질막 아래의 뇌실질내에 출혈이 있는 경우를 뇌내출혈이라고 한다. 뇌내출혈은 모든 뇌졸중의 10% 정도이며, 예후는 나쁘다. 발생 후 48시간 이내 50%가 사망에 이른다.

2) 원인
뇌내출혈은 대부분 고혈압과 관련되어 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는 상황에서 터지면서 뇌실질로 출혈이 일어나 혈종을 형성한다. 출혈은 주로 활동 중에 생기며 증상 발현은 수분에서 수 시간 내에 일어난다. 뇌내출혈의 다른 원인으로서는 다음과 같은 것이 있다.
• 출혈성 소인(혈우병, 백혈병, 혈소판감소증 등) • 뇌종양 • 외상성

3) 증상
초기에 오심과 구토를 동반한 심한 두통이 있으며, 피각과 내낭출혈이 있으며 일측성 허약감, 말이 어눌해지는 증상이 있다. 심한 출혈로 증상이 진행되면 편마비, 동공확대 및 고정, 비정상적 자세, 혼수들이 나타난다. 시상출혈 시에는 운동소실보다는 감각소실이 더 많이 나타난다. 시상하부의 출혈이 있으면 시야와 눈의 움직임에 문제가 생긴다. 소뇌출혈 시에는 심한 두통, 구토, 걷기능력이 소실되고 연하곤란, 구음장애 등이 있다. 교뇌의 출혈은 호흡과 같은 기본적 생활기능이 더 빨리 영향을 받으므로 가장 심각하다.

4) 치료
뇌내출혈에 대한 치료는 1차적으로 생긴 혈종을 제거하는 것과 2차적으로 생기는 뇌부종을 막는 것으로 나눌 수 있다.
① 긴급적 치료
긴급 응급치료 A B C가 중요하다(airway, breathing, circulation). 뇌출혈의 합병증과 사망의 가장 큰 원인은 폐렴이다. 의식장애가 있을 때나 구토가 심할 때에는 폐렴을 막기 위해 기관내 삽관을 실시한다(air way). 과호흡을 실시하여 PaCO2를 내리고 뇌혈관을 수축시킨다.

참고자료

· 김은정 외. 뇌졸중 일차예방 프로그램이 뇌졸중 발생위험군의 뇌졸중 지식과 발작예상 대처행동 및 자가 관리에 미치는 효과[석사학위논문]. 한국산학기술학회논문지. 2015. p.7925-7933
· http://www.health.kr 약학정보원
· 성인간호학1. 윤은자 외(2020) 수문사
· https://www.jikm.or.kr/journal/Figure.php?xn=jikm-37-5-885.xml&id=