[퀄리티 보장] 성인간호학 실습 A+ 받은 ICU 중환자실 폐렴 간호과정 - 60p, 진단 3개

소개

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목차

1. 비효과적 기도청결 - 비효과적 호흡양상
2. 고체온
3. 피부 통합

본문내용

5-1) 간호문제 진술

< 표 중략 >

- 현재 대상자는 그렁거리는 호흡음과 함께 입 밖으로 분비물이 흘러나오는 양상을 보이고 있기 때문에, suction을 이용한 분비물 제거를 통해 호흡 곤란 완화 및 분비물 흡인을 예방할 수 있다고 생각하였다.

< 중 략 >

간호 및 처치 전, 후 손위생을 실시한다.
손위생은 병원체의 전파위험을 감소시킴으로써, 감염을 차단하기 위한 가장 중요한 방법이다. 근무자 및 환자의 간호에 참여하는 사람들은 손위생의 중요성을 인식하고 올바로 이행함으로 써 안전한 의료서비스를 제공하도록 한다.
- 의료기관의 손위생지침. 질병관리본부. 2014
대상자의 V/S을 1시간마다 측정하고 변화와 양상을 기록한다.
활력징후의 측정은 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 중재에 대한 대상자의 반응을 평가하는데 가장 빠르고 효과적인 방법이다.
- 송경애 외, 기본간호학 1, 수문사, 2022
피부, 점막, 손톱의 청색증과 입술주위, 손바닥 및 발바닥의 청색증을 확인한다.
손톱의 청색증은 혈관수축, 발열 또는 오한에 대한 신체 반응으로 나타난다. 그러나 귀볼, 점막, 입 주위 청색증은 신체의 저산소혈증을 나타낸다.
- 윤은자 외, 성인간호학2, 수문사, 2022
대상자의 호흡음을 청진한다.
그렁거리거나 수포음이 들릴 경우, 폐렴이나 폐 부종에 의한 비정상적 호흡음이다.
- 윤은자 외, 성인간호학2, 수문사, 2022
기관지 분비물 양상을 사정한다.
분비물의 양상 등을 사정하여 대상자의 전반적인 감염상태를 알 수 있다.
- 송경애 외, 최신 기본간호학2, 수문사, 2022
GCS를 이용하여 의식 수준의 변화와 지남력 정도를 확인한다.
의식 수준은 신경계 손상 환자의 민감하고 중요한 지표이다. 의식 수준의 변화는 뇌피질 세포와 망상활성계에 산소공급이 원활하지 않아 발생 된 결과이다.
- 윤은자 외, 성인간호학2, 수문사, 2022
CXR 결과를 확인하고, 변화 양상을 파악한다.

참고자료

· 서울아산병원 : 약 종류마다 전부 기입함
· 약학 정보원 : 약 종류마다 전부 기입함
· 의료기관의 손위생지침. 질병관리본부. 2014
· 송경애 외, 기본간호학 1, 수문사, 2022
· 송경애 외, 최신 기본간호학2, 수문사, 2022
· 윤은자 외, 성인간호학2, 수문사, 2022
· 정덕유 외, 노인과 건강 제 6판, 현문사, 2022
· 신용순 외, 성인환자를 위한 근거기반 냉요법 간호 실무지침, 2022