ICU 저혈량성 쇼크 간호진단+간호과정 3개(가스교화장애,피부통합성장애,영양불균형)//약물 O, Lab O

소개

"ICU 저혈량성 쇼크 간호진단+간호과정 3개(가스교화장애,피부통합성장애,영양불균형)//약물 O, Lab O"에 대한 내용입니다.

목차

1. 질병 기술 : 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)
2. 간호과정

본문내용

1. 질병 기술 : 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)
1) 병태생리
저혈량성 쇼크는 순간적인 혈액순환의 감퇴로 인해 신체의 장기 및 조직들에 혈액이 충분히 전달되지 않아서 몸이 정상적인 기능을 유지하지 못하는 증상을 말한다. 혈액, 혈장 및 혈관계 밖에 존재하는 세포 외액 등의 손실을 원인으로 나타나는데, 대체로 과다출혈로 인해 혈관 내 혈액량이 15~25%까지 감소할 경우, 정상 순환 혈액량의 약 500-1500ml 정도 부족할 경우 나타난다. 초기단계 -> 보상단계 -> 진행단계 -> 불응단계로 진행된다. 초기단계는 저관류상태로 주요 장기의 손상이 없어 항상성을 되찾을 수 있는 단계이다. 보상단계는 정상 상태로 환원하기 위해 신체의 생리적 기전이 작용하는 단계로 저혈압, 빈맥, 불안이 나타난다. 진행단계는 보상기전의 실패로 저혈압, 빈맥, 핍뇨, 무감각이 나타난다. 불응단계는 산소부족으로 주요 장기가 치료에 반응이 없는 것으로 산독증, 심장마비, 차고 축축한 피부, 혼수 등이 나타난다.
2) 임상증상
저혈량성 쇼크 환자는 불안감과 두려움을 호소하는 등 의식 변화가 가장 먼저 나타나며, 대개 얕고 빠르며 불규칙하고 힘들어 보이는 호흡을 한다. 위장으로 공급되는 혈액의 부족으로 위장운동이 저하되면서 메스꺼움이나 구토를 호소하는 경우도 있다. 피부, 입술, 손톱 주위에 새파랗게 청색증이 나타나며 capillary refill time이 지연된다. 점진적이고 지속적으로 혈압이 저하되고 맥박이 빠르며 매우 약해지며 의식 소실이 나타난다.
3) 치료
혈압을 회복시키는 데 도움이 되도록 정맥투여 수액, 산소 및 경우에 따라 약물을 투여합니다. 지속적인 혈역학적 모니터링이 필요하며 수액 치료만으로 혈압이 유지될 수 없는 대량의 출혈에는 수혈을 시행한다. 승압제 혹은 강심제를 투약하여 심근 수축력을 증가시켜 심박출량을 증가시킨다.
4) 간호
- 동맥혈 가스분석 이용하여 산소화 사정 : 환기, 산화상태, 산염기 상태
- 매 15분마다 심박수, 혈압, 중심정맥압, 폐동맥압 평가
- 1~2시간마다 호흡음 평가하여 수액과다공급, 분비물 축적 check
- 처방에 따라 수액요법, 수혈을 수행한다.
- 처방에 따라 승압제, 강심제를 투약한다.
2. 간호과정

참고자료

· 윤은자 외, 성인간호학I, 수문사, 2021
· 송경애 외, 기본간호학Ⅱ, 수문사, 2020
· 제4판 수혈가이드라인
· 대한진단검사의학회, 종합검진
· 영양집중지원진료지침, 한국정맥경장영양학회
· 입원 환자의 영양검색 및 평가, 이화여자대학교 의학전문대학원 내과학교실