교수님께 칭찬받음 A+) 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 (완전자세함) 구두처방오류사망사건

목차

없음

본문내용

사례
[ 만성폐쇄성폐질환으로 입원 중 산소 공급에 대한 구두처방 오류로 사망 ]
환자(남/80대)는 특발성 폐섬유화증, 만성 폐쇄성 폐질환에 대한 호흡 재활치료를 받기 위해 입원하였고, 산소요법, 항생제 투여 등의 치료를 받던 중 구두처방 오류로 간호사가 다른 환자의 처방을 망인에 대한 처방으로 오인하여 투여 중이던 산소가 8L/분에서 3L/분으로 감량되어 약 7분간 산소 공급이 제대로 이루어지지 않았고, 환자는 의식 저하 및 심정지가 발생하여 사망하였다.

사례 분석
[ 문제 및 관련 요인 분석 ]
* 국제환자안전목표(IPSG)
❒ 정확한 환자 확인
❒ 효과적인 의사소통 (구두처방)
→ 지켜지지 않음

[ 개인적 측면 ]
⦁간호사의 부주의 (환자 확인 제대로 하지 않음)
⦁특발성 폐섬유화증 및 COPD, 산소요법에 대한 간호사의 지식 부족
⦁간호사에게 동시다발적으로 발생하는 과다한 업무
⦁구두처방 받는 것에 대한 간호사의 지식 부족 (부적절한 의사소통 과정)
⦁환자 확인 과정에 참여가 어려운 환자의 신체적 상태

참고 자료

한국의료분쟁조정중재원. 조정중재사례
https://www.k-medi.or.kr//lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=806