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사례
[ 만성폐쇄성폐질환으로 입원 중 산소 공급에 대한 구두처방 오류로 사망 ]
환자(남/80대)는 특발성 폐섬유화증, 만성 폐쇄성 폐질환에 대한 호흡 재활치료를 받기 위해 입원하였고, 산소요법, 항생제 투여 등의 치료를 받던 중 구두처방 오류로 간호사가 다른 환자의 처방을 망인에 대한 처방으로 오인하여 투여 중이던 산소가 8L/분에서 3L/분으로 감량되어 약 7분간 산소 공급이 제대로 이루어지지 않았고, 환자는 의식 저하 및 심정지가 발생하여 사망하였다.
사례 분석
[ 문제 및 관련 요인 분석 ]
* 국제환자안전목표(IPSG)
❒ 정확한 환자 확인
❒ 효과적인 의사소통 (구두처방)
→ 지켜지지 않음
[ 개인적 측면 ]
⦁간호사의 부주의 (환자 확인 제대로 하지 않음)
⦁특발성 폐섬유화증 및 COPD, 산소요법에 대한 간호사의 지식 부족
⦁간호사에게 동시다발적으로 발생하는 과다한 업무
⦁구두처방 받는 것에 대한 간호사의 지식 부족 (부적절한 의사소통 과정)
⦁환자 확인 과정에 참여가 어려운 환자의 신체적 상태참고자료
· 한국의료분쟁조정중재원. 조정중재사례
· https://www.k-medi.or.kr//lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=806태그
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AI와 토픽 톺아보기
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1. 제품수명주기이론제품수명주기이론은 국제경제학에서 매우 중요한 이론적 틀로, 기술혁신과 국제무역의 역동성을 이해하는 데 핵심적인 역할을 합니다. 이 이론은 단순히 제품의 생애주기를 설명하는 것을 넘어, 글로벌 경제의 구조적 변화와 국가 간 기술 격차, 산업 이동의 메커니즘을 체계적으로 분석합니다. 특히 기술선도국이 지속적인 혁신을 통해 경쟁력을 유지하는 전략적 관점은 현대 글로벌 경제에서도 여전히 유효합니다. 이 이론은 다국적기업의 글로벌 전략, 기술이전, 산업구조 변화 등을 이해하는 데 중요한 통찰을 제공하며, 경제발전의 동태적 과정을 설명하는 데 탁월한 분석틀을 제공합니다.
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2. 상징주의(Symbolism)제품수명주기이론은 국제경제학에서 매우 중요한 이론적 틀로, 기술혁신과 국제무역의 역동성을 이해하는 데 핵심적인 역할을 합니다. 이 이론은 단순히 제품의 생애주기를 설명하는 것을 넘어, 글로벌 경제의 구조적 변화와 국가 간 기술 격차, 산업 이동의 메커니즘을 체계적으로 분석합니다. 특히 기술선도국이 지속적인 혁신을 통해 경쟁력을 유지하는 전략적 관점은 현대 글로벌 경제에서도 여전히 유효합니다. 이 이론은 다국적기업의 글로벌 전략, 기술이전, 산업구조 변화 등을 이해하는 데 중요한 통찰을 제공하며, 경제발전의 동태적 과정을 설명하는 데 탁월한 분석틀을 제공합니다.
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자료후기
Ai 리뷰이 사례는 간호사의 부주의한 환자 확인, 질환 및 산소요법에 대한 지식 부족, 과다한 업무 등 개인적 요인과 함께 체계적인 환자 확인 절차 및 구두처방 관리 부족 등 시스템적 요인이 복합적으로 작용하여 발생한 것으로 분석되었다. -
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