[A+] 폐렴환자 간호 사례 보고서(케이스스터디)

소개

A+받고 대표로 발표까지 한 노인 폐렴 환자 간호 사례 보고서 입니다.
실습 케이스 스터디, 전문간호대학원 실습 보고서에 모두 도움 됩니다.

개인정보, 특정병원은 oo처리하였으나, 자료 참고하는데 전혀 문제 없습니다.

목차

1. Subjective Data
A. Chief Complaint(CC)
B. History of Present Illness(HPI)
C. Past medical history (PMH)
D. Family history(FH)
E. Personal/Social History
F. Current medication
G. Allergy
H. Review of Systems

2. Objective Data
A. Physical exam
B. Lab data
C. Radiologic finding 등 diagnostic data

3. Assessment
A. 주, 객관적 자료로부터 진단
B. 감별진단

4. Plan & Implementation
A. Tx
1) 약물요법 포함
2) 비약물 요법

5. References

본문내용

A. Chief Complaint(CC)
-간병인 진술: “밤에 잠도 안 자고 헛말을 했어요”
-환자: “우리 손주 학교 가야지. 내가 지금 도시락 싸야 돼. 바빠”
Onset: 2019년 11월 8일 밤 1시
Location: -
Duration: 11월 8일 밤 1시~ 4시
Character: 횡설수설하며 과거 일을 현재 일인 것처럼 말함. 침대 밖으로 나오려고 함.
Aggravating factors: 신체 움직임 제한 시
Relieving factors: 동거 가족(아들)이 왔을 때 안정되는 모습 관찰됨.
Treatment: N/S hydration, 항생제 투약 시작

B. History of Present Illness(HPI)
2019년 10월 10일 갑자기 왼쪽으로 힘이 빠지며 대화도 잘 되지 않아 00병원 ER 내원하여 시행한 brain MR상 Rt. MCA infarction, Rt. ICA total occlusion 소견으로 thrombectomy 시행하여 recanalization 확인하였다. 입원 당시 치료적 금식 시행하다가 10월 15일 Bedside Swallowing Test시행한 결과 wet swallow에서 fail하여 L-tube feeding시작하였다.
10월 17일 일반병동 전동 후 시행한 W/U에서 A.fib RVR, pulmonary HTN 소견 있어 심장내과와 상의하여 concor, lasix 투약 시작하였다. 신경학적으로는 안정화된 상태로 지속적인 재활치료 위해 10월 22일 재활의학과 전과하였다. 11월 1일 VFSS검사 후 연하보조식 1단계 섭취 시작하였고, 기침없이 전량 섭취가능 하였으나 11월 6일 경부터 끼니당 절반 정도로 섭취량 감소하였다.
재활치료실에서 운동, 작업, 연하치료를 시행 중으로 빠짐없이 다 참여하였으나 11월 8일 기력이 없다고 하면서 거부하여 치료받지 못했다. 최근 수면장애 없었으나 11월 8일 밤 자지 않고 횡설수설하며 과거의 일을 현재 일처럼 말하고 지남력이 없는 상태가 관찰되었고, 11월 9일 아침 활력징후 측정 시 호흡상승, 37.9도의 고열 확인되어 다시 L-tube삽입하였다.

참고자료

· 이경민, 송준아(2012). 장기 요양 시설 거주 치매노인의 식사행동 특성. Journal of Korean Academy of Nursing, 42(4), 466-476.
· American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. By the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel
· P. Gallagher, C. Ryan, S. Byrne, J. Kennedy and D. O’Mahony(2008). STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol. 46 – No. 2/2008 (72-83)
· 김창오(2018). 폐렴-노인 폐렴의 특징과 항생제 선택-. 대한내과학회 춘계학술발표논문집 354-358.
· 류경선, 양영희(2018). 흡인성 폐렴 노인 환자의 특성과 임상적 결과. 노인간호학회지 제20권 제1호
· 김보해, 정은재(2016). 노인에서의 구강인두 연하장애. Journal of the Korean Dysphagia Society 2016; 6:49-53
· 임지선, 조현숙(2015). 노인 뇌졸중환자의 수분섭취교육 프로그램의 적용 효과. Journal of Korean Biological Nursing Science 2015;17(3):277-285