허리 골절 간호과정 (급성통증증/변비)

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본문내용

21.04.18일 미끄럼틀에서 내려오다 착지를 잘못한 후부터 허리통증이 있어 평택 21세기에서 MR검사 후 21. 04. 29일경 본원 외래를 통해 입원함. 환자 과거력으로 오래전 고지혈증 진단받아 현재까지 로수젯 정 10/10mg QOPC 1로 복용하며 임의로 0.5T씩 잘라서 복용하고 있음. 추가로 10년 전 Rt.유방암으로 서울대에서 방사선 요법 19번, 수술(+) 통해서 완치판정 받았으며, 7년 전 Lt. 하지정맥류 수술도 받았음. 환자 가족력은 없으며, 환자 입원 시 “너무 아파서 입원하러 왔어요”라며 얼굴 찡그리며 통증을 호소하였고, NRS 3점. X-ray 결과, 3번 요추가 많이 찌그러져 있어 척추압박 골절 확인됨. 환자 17일경 “대변이 안나와서 관장 좀 해주세요”라고 호소함. 5.18일 환자 5. 18일에 척추풍선성형술 시행함. 환자 수술 후 허리가 아프다고 호소하였으며 통증사정도구를 통해 NRS 4점에 지속적으로 쑤시는 양상 확인함. 환자 수술 후 수술 부위 피부사정 시 이상 없었으며 V/S sign 이상 없어 05.21 의사 지시에 따라 퇴원결정됨. 환자 퇴원 전 “퇴원은 어떻게 하고, 외래진료 봐야하나요?”라고 호소함.
간호사정

(1) 일반적 사항

• 성별/나이 : F/64

• 진 단 명 : Fracture of L3 level, closed

• 입원경로 : 외래

• 입원일시 : 21.04.29. (목)

• 수술명/일시 : 풍선성형술/21/05.18

• 마취형태 : 전신마취 (2) 헌병력

① 주호소 : 허리통증

② 증상 발생 시부터 입원까지의 경과: 4/18일 미끄럼틀에서 내려오다 착지를 잘못한 후부터 허리 통증 있어 평택21세기에서 MR검사 후 21.04.29일에 본원 외래를 통해 입원함.

③ 입원부터 수술까지의 경과 : 해당부위, NRS: 2점

④ 수술 후부터 현재까지의 경과 및 현재 상태 : 수술 후 수술부위 NRS 4점

(3) 과거력 및 가족력

* 과거 병력 : □ 무 ■ 유 (고지혈증 진단, 10년 전 유방암 진단 및 하지정맥류)

* 과거 입원 : □ 무 ■ 유

* 암진단 받은 병력 : □ 무 ■ 유

참고자료

· 없음