[정신간호학실습] 지체장애 case study (A+)

소개

정신 폐쇄병동 실습 후 작성한 지체장애(ID) 대상자에 대한 케이스 스터디입니다. 대상자 정보에 대해 잘 나타나 있고, MSE 또한 진행하여 참고하실 것이 많을 거라 생각듭니다.
간호진단은 3가지 내렸고, 그중 우선순위에 따라 2가지에 대해 간호 과정을 진행했습니다.
타인에 대한 폭력 위험성과 불안 이렇게 두 가지로 과정 진행하였고, 진단, 교육, 치료적 계획에 따라 간호 중재하며 이론적 증거 또한 첨부하였습니다.

목차

가. 일반적 정보(General Information)
나. 주호소(Chief Complaint)
다. 현병력(History of Present Illness)
라. 과거력(Past History)
마. 가족력(Family History)
바. 사회력(Social History)
사. Mental Status Examination
(1) General Appearance
(2) Behavior / activity
(3) Attitude
(4) Speech
(5) Mood / Affect
(6) Perception
(7) Thoughts
(8) Sensorium / Cognition
(9) Judgement
(10) Insight

아. 신체사정(Physical Examination)
(1) Vital Sign, BMI
(2) Sleep
(3) Oral Intake
(4) Elimination
(5) Drug Side Effects
(6) Other Physical Problems

자. 임상적 검사 결과 (심리검사, 비정상 범위의 검사 소견 등)
차. 약물치료
카. 의학적 진단명
타. 간호과정

본문내용

가. 일반적 정보(General Information)
성명: 최OO 성별/나이: M/22 학력: 고등학교 졸 종교: 모름 경제상태: 부모님 용돈
입원 시 상태: 보호자(모)와 함께 방문함.
자발적 입원여부: 강제입원
입원일 : 2022-07-27
정보제공자 : 본인
나. 주호소(Chief Complaint)
: 충동 조절 장애와 관련된 자, 타해 위험 / 심한 우울 / R/O 과다활동을 수반한 주의력결핍장애 / 상세불명의 연조직염
다. 현병력(History of Present Illness)
: 혼자 서울역에서 수원으로 가는 길에 소란 피워서 역무원이 철도 경찰 불렀고, 영등포역에서 강제 하차됨. 영등포역 대합실에서 부모가 응급입원 위해 경찰에 신고했는데 출동 당시에는 안정적인 상태였다고 함. 병원 가자고 하자 돌변하여 경찰 밀치고 얼굴 때리고 다리 물었다고 함. 부친에 의하면 평소에도 뚯대로 되지 않으면 소리 지르고 차고, 사람 물었다고 함. 응급 입원 위해 부모와 129타고 경찰 대동하여 내원함.
라. 과거력(Past History)
: 몇년 전 소장 내 종양 발견되었지만 Dr.가 Obs하자고 했고 작년 내시경에서는 이상없다고 하여 계속 Obs 중이라고 함. 설소대 제거 수술 받았다 발언하였으나 수술력 확인되지 않음.
마. 가족력(Family History): 가계도(3대까지), 가족 역동, 나이, 직업, 성격, 병력 등
가족 내 정신과 적 양상 없음
바. 사회력(Social History)
• 발달 과정
영유아기에 언어 발달이 좀 늦었으나 남아는 그럴 수 있다고 하여 따로 병원에 가지 않았음. 일반 유치원과 어린이집에 적응하는 것이 힘들었음. 규칙을 따르지 않고 설명해도 교정되지 않아 퇴소하기도 함. 초등학교도 적응을 어려워했고 중학교 2학년부터는 학교에 거의 가지 않음.

참고자료

· 김선아, 「정신간호총론」, 2020
· 김태용, 최하영.(2013).장점강화활동이 지적장애 초등학생의 수업참여행동에 미치는 영향.특수교육,12(1),107-132.