kcl 투약오류 사례 보고서

목차

1. 문제1. KCL 1 ampule(3g/20mL)을 정맥주사로 보충해주라는 구두 처방
2. 문제2. 5% dextrose 50mL에 KCL 1 ampule(3g/20mL) 혼합하여 full drip, 3분 만에 주사
3. 문제3. 5% dextrose 50mL에 KCL 1 ampule(3g/20mL) 혼합
4. 문제4. 위 주사액이 들어간 지 1분 후, 환자가 혈관 통과하지 허약감, 구토 등을 호소하였으나 간호사는 중증 탈수증상으로 일어날 수 있는 증상이라 여기고 나머지 주사약을 모두 주사하였다.
5. <최종 사례 고침>

본문내용

간호사는 이질 및 중증 탈수증상으로 입원한 환자에 대하여, 의사로부터 저칼륨혈증을 보이나 KCL 1 ampule(3g/20mL)을 정맥주사로 보충해주라는 구두처방을 받았다. 이에 담당간호사는 5% dextrose 50mL에 KCL 1 ampule(3g/20mL) 혼합하여 full drip, 3분 만에 주사한 후 환자는 심전도 장애, 저혈압, 일혈로 인한 주사부위 괴사를 보이며 집중치료를 받게 되었다. 담당간호사는 위 주사액이 들어간 지 1분 후, 환자가 혈관통과 하지 허약감, 구토 등을 호소하였으나 간호사는 중증 탈수 증상으로 일어날 수 있는 증상이라 여기고 나머지 주사약을 모두 주사하였다.

- KCL 용법 : 최대용량 - 중심 정맥 150mEq/L, 말초정맥 80mEq/L
정맥주사 속도조절장치 이용(infusion pump)
- 효능 : 저칼륨혈증 교정, Digitalis 중독시, 이뇨제 투여 후의 저칼륨혈증의 교정.

참고자료

· 서울아산병원 건강정보 약물정보 염화칼륨 http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfoDetail.do?odcd=XA-KCL40&searchKeyword=
· 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)의정맥 내 단독 주입으로 환자에게 치명적 위험 초래 환자안전보고학습시스템 kops
· KCl, potassium chloride, 희석 방법, 투여 속도 https://gimi-drug.tistory.com/22
· 수문사 기본간호학 투약오류 part 이인숙
· 수문사 임상약리학 심혈관계와 요로계, 수분균형전해질 산-염기장애치료제 Part KCL
· 의료기관평가인증원
· 의료기관평가인증원 > 자료실 > 인증·평가기준 > 상세보기 (koiha.or.kr)
· 약학정보원
· https://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11A0210A0121
· [네이버 지식백과] 대한 염화칼륨 40
· https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2141827&cid=51000&categoryId=51000