스터디 케이스 간호과정 3개 1. 비효과적 기도 청결 2.체액 과다 3. 가스교환 장애

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본문내용

간호 사정 ( Nursing Assessment)
▶ 주관적 자료 : dyspnea가 있어서, 의사소통이 어려움
▶ 객관적 자료 : 호흡 27회, 호흡 양상: Tachypnea, 호흡음: Rale, 피부색: 청색
청진시 rale sound 들리고 suction시 끈적한 노란 객담이 다량으로 분비되고 SaO2 유지 안 됨.
Chest X-ray: Subsegmental atelectasis BLL pneumonia LLL, Total hazy density on right lung field

간호진단 ( Nursing Dlagnosis)
과도한 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결

간호계획 ( Nusring Plan)
장기 목표 : 대상자는 퇴원 전까지 과도한 분비물이 사라질 것이다.
단기 목표: 대상자는 2일 이내에 SaO2가 95% 이상을 유지한다.

간호계획
진단적 계획
1. 호흡과 SaO2를 2시간마다 사정한다.
2. 호흡 양상 및 호흡곤란과 관련된 증상이 나타나는지 사정한다.
3. duty마다 객담의 양상을 사정한다.
4. 복부나 흉부 통증을 사정한다.
치료적 계획
5. 4시간마다 체위를 반좌위로 변경시킨다.
6. 처방된 진해거담제를 투약한다.
7. 처방된 기관지 확장제를 투여한다.
8. nasal prong을 이용하여 지속적인 산소를 공급한다.
교육적 계획
9. 기침이나 입술 오므리기 방법이나 횡격막 호흡에 대해 교육한다.
10. 적절하게 처방된 약물의 사용 방법과 흡입기를 대상자에게 설명한다.

이론적 근거
1. 호흡수와 spO2의 사정은 대상자의 비정상적인 호흡 양상 상태를 확인할 수 있다.
2. 호흡 양상을 사정하여 대상자의 호흡 상태를 알 수 있다.
3. 객담의 양상이 염증성, 화농성, yellowish, thick, 많은 양, 불쾌한 냄새인 분비물일 때 비효율적인 기도개방임을 나타낸다.
4. 얕은 숨이나 비효율적인 기침에 의해 통증이 유발될 수 있다.

참고자료

· 없음