[약물요법과간호 A+] 투약오류 사건보고서 (디클로페낙)

소개

"[약물요법과간호 A+] 투약오류 사건보고서 (디클로페낙)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 사고발생 일시
2. 투약오류가 발생한 약물
3. 사건 개요
4. 사건 결과 및 처리내용
5. 관련 약물에 대한 조사(작용, 용량, 용법, 경로, 부작용 등)
6. 의료인의 과오 내용
7. 참고문헌

본문내용

사고발생 일시
2016년 11월 16일 (오후 2시 26분경)
투약오류가
발생한 약물
디클로페낙 나트륨(diclofenac sodium)
사건 개요
오른쪽 발목을 다친 A씨는 B병원을 내원했다. 신경외과 전문의인 C씨로부터 검사를 받은 다음 오른쪽 발목 부위 인대손상으로 진단받고, 비스테로이드성 소염진통제의 일종인 '디클로페낙(dichlofenac)' 성분의 주사제 '로페낙-주 2ml'와 먹는 약을 처방받았다.
과거 A씨는 2009년 심혈관계 질환의 일종인 심근경색 진단을 받아 스탠트(혈관을 확장하는 구조물) 시술을 받은 후 심근경색치료제를 장기간 복용하고 있었다. 또한 내과에서 진료를 받으면서 의사로부터 디클로페낙 약물에 대해 부작용이 있다고 들어, 'dichlofenac(디클로페낙)'이라고 적힌 쪽지를 받아서 이를 가지고 다녔다.
C씨의 처방에 따라 간호사 D씨는 A씨에게 '유니페낙' 2cc를 근육주사했다. 이후 A씨는 처방약 조제를 위해 약국에 가서'dichlofenac(디클로페낙)'이라고 적힌 쪽지를 보여주면서 처방전에 있는 약과 쪽지에 적힌 약의 성분이 같은지를 묻고, 성분이 거의 비슷하다고 하자, 처방전 변경을 위해 병원으로 되돌아갔다.

참고자료

· [의료] "약물 과민반응 체질 간과한 채 주사제 처방해 환자 사망…병원 책임 85%" - 리걸타임즈 (legaltimes.co.kr)
· 의협신문 - 약물 과민반응 사망…병원 경영진도 주의의무 책임 (doctorsnews.co.kr)
· 디클로페낙나트륨주_설명서 (sinilpharm.com)
· 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템 의약품제품정보 상세보기 (mfds.go.kr)
· 미국 의학 협회 (2000) 「Cumulated Index Medicus」, 6812~6813p
· Susan,M.F. (2019) 「간호사를 위한 임상약리학」 범문에듀케이션, 25~36p
· 은종영 외 4명 (2012) 「최신약리학 제4판」 현문사, 115p