모성간호학(여성간호학) 자궁근종 케이스스터디 myomectomy (간호진단-수술과 관련된 고체온, 계획 8개, 수행~평가까지 O)

소개

모성간호학과 관련하여 myomectomy를 위해 입원한 자궁근종 수술 환자의 케이스로 간호진단은 수술과 관련된 고체온 1개로 작성되었습니다. 간호 계획은 총 8개, 간호 수행 및 평가까지 이루어졌습니다.
실습 중 실제 환자를 바탕으로 작성된 것으로 실 대상자의 개인정보가 드러나지 않도록 케이스와 관련없는 개인정보와 병원이 드러날 수 있는 정보는 마킹 및 일부 수정하였습니다.

*** 해당 실습은 서울 내 상급종합병원에서 실시되었습니다. (RN과 NA의 업무가 명확히 구분된 병원입니다.)

목차

I. 자료수집
1. 일반적 배경
2. 대상자 사정
3. Medication
4. 진단검사

II. 간호과정 사례보고서 (PBL 시나리오 및 간호 과정)
1. PBL 시나리오
1) 간호진단 목록
2. 간호진단: 수술과 관련된 고체온
1) 합리적(과학적) 근거
2) 객관적 자료, 주관적 자료
3) 장기목적
4) 단기목표 1, 2
5) 간호계획: 진단적 지시, 치료적 지시, 교육적 지시 (총8개)
6) 간호중재(수행)
7) 간호평가: 단기/장기 목표

본문내용

입원일(11/9)
34세 여환 이OO님은 2020년 9월 23일, discharge 및 dysmenorrhea 호소하여 외래 로 내원해 복부초음파 결과 7.45*6.51 myoma 발견되어 2020년 10월 22일 MRI 촬영 하였고 uterine myomas, under 7.5cm, intramural type 확인되어 myomectomy (single-site robot assisted) 수술을 위해 11월 9일 4:30pm 입원하였다. 2020년 11월 4일 외래로 방문해 수술 동의서 작성하였다. 입원 당시 V/S는 BP 116/71, BT 36.9℃, RR 18, P 61로 stable 하였고, 기타 신체적 기형 및 특이사항 없었다. 산과력은 없으 며, 피임은 경구피임약 및 콘돔으로 시행하고 있고, 기혼이다. 월경은 30일 주기로 5일 씩 하며 규칙적인 편이고 동반증상으로 복부통증 느끼며 양은 많고 초경은 12세, 최종 월경일은 2020.10.25.로 확인되었다. 6pm NPO 시작하였으며 자가로 제모하고 와 별 도의 shaving은 시행하지 않았다. 화장 및 장신구 등의 제거를 안내하였고, 수술 관련 동의서를 확인하였다. 8pm의 V/S는 BP 113/84, BT 37.1, RR 18, P 63으로 stable하 였다. 9pm부터 Coolprep과 Pancron tab을 이용해 bowel preparation 시작하였다. Coolprep은 총 4포를 30분 간격으로 총 2시간동안 PO 투약 후, 2L의 생수를 마시며 pancron tab을 경구로 함께 먹도록 하였다. 처방에 따라 금식과 관련해 Hartmann 1000ml bag 이노엔, Gaster 20mg inj.(+N/S 0.9% 20amp), 수술 전 예방적 투약 가 능한 항생제 Fontian 1g inj.(Cefatiam HCl) 1000mg ast 투약하였다.

참고자료

· 박은영 외(2019). 간호진단, 중재 및 결과 가이드. 현문사.
· 신경림 외(2019). 성인간호학. 현문사.
· 신윤희 외(2017). 기본간호학I. 계축문화사.