소화기내과 간호 케이스스터디(gastric adenoma, ESD시술, 감염위험성과 관련된 고체온, 침습적 처치와 관련된 급성통증, 간호계획 총 14개, 수행X)

소개

소화기내과에 ESD 시술 위해 입원한 환자의 케이스 스터디로 간호계획이 작성된 간호진단은 감염위험성과 관련된 고체온, 침습적 처치와 관련된 급성통증 2개입니다.
실습 중 실제 환자를 바탕으로 작성된 것으로 실 대상자의 개인정보가 드러나지 않도록 케이스와 관련없는 개인정보와 병원이 드러날 수 있는 정보는 마킹 및 일부 수정하였습니다.

수행/평가는 없습니다
간호계획까지만 작성되었습니다.

목차

I. 간호사정
1. 일반사항
2. 건강정보
3. 과거병력 및 입원 전 복용약
4. 의식 및 심리적 상태
5. 영양상태
6. 건강증진
7. 체계별 문진 및 신체사정
1) 전신증상 및 징후
2) 피부계통
3) 머리
4) 눈
5) 귀
6) 코, 코인두, 부비동
7) 입, 인후두
8) 목
9) 유방
10) 호흡기계
11) 심혈관계
12) 위장관계
13) 비뇨기계
14) 생식기계
15) 근골격계
16) 신경계

II. PBL 시나리오
1. 간호진단 목록

III. 약물

IV. 진단검사
1. Hematology
1) CBC
2) Diff.Count
3) 혈액응고검사
4) 종합의의
2. Blood Chemistry
1) 종합의의
3. 기타혈액검사
1) 단백면역화학검사
2) 면역혈청검사
3) 특수화학검사
4) 종합의의
4. 기타진단검사
1) Chest PA
2) Abdomen Erect & Supine
3) Abdomen Erect & KUB

V. 간호진단
1. 감염 위험성과 관련된 고체온
1) 과학적 근거
2) 객관적 자료, 주관적 자료
3) 장기목적
4) 단기목표 1, 2
5) 간호계획: 진단적 지시, 치료적 지시, 교육적 지시
2. 침습적 처치와 관련된 급성통증
1) 과학적 근거
2) 객관적 자료, 주관적 자료
3) 장기목적
4) 단기목표 1, 2
5) 간호계획: 진단적 지시, 치료적 지시, 교육적 지시

본문내용

사정일: 2020 년 11 월 4 일
[입원일(11/2)~사정전일(11/3)]
11/2
68세 여환 임OO님은 11/2 16시 외래로 방문하여 ESD 시술을 위해 입원하였고 입원 안내하였다. 입원시 V/S는 BT 36.4℃, P 77회/분, RR 18회/분, BP 150/80mmHg로 BP가 약간 높지만 고혈압 가족력 및 노환으로 인해 중재 필요하지 않아 stable하였 고 입원 전 복용약을 제출하였다. last는 11/2(입원일) 아침으로, 진통제인 트라마돌 서방정 1tab bid, 소화불량 소화기증상 완화를 위한 이토메드정 50mg 1tab bid, 위 식도 역류질환 관련 속쓰림 완화제인 덱실란트디알캡슐 60mg 1tab OD, 골관절염 증 상 및 징후 완화를 위한 세레브캡슐 200mg 1tab OD로 복용했었다. 세레브캡슐은 상 하부 위장관계 천공, 궤양 또는 출혈을 발생시킬 수 있고 고령은 위험을 증가시킨다.
11/3
ESD를 위해 11/3 00시부터 NPO 유지하였다. 8am 사정 결과 IV site 양호했고, 12pm에 검사실(소화기내시경센터)로 이동했다. 12:45pm 검사를 위해 Bropium 5mg IV before ESD 투여하였고 12:46pm 오더에 의해 의식하 진정을 위한 midazolam 5mg IV, pethidine 25mg IV 투여 후 내시경검사실 입실하였다. 13:40pm, 환자가 진 정되지 않아 pethidine 5mg IV 추가 투여하였고 오더에 의해 Flunil 0.45mg IV 투여 하였다. ESD와 함께 gastritis lowerbody biopsy 진행하였다. ESD시술은 14:00pm에 종료되었고 14:55pm에 90mmHg<SBP<180mmHg, SpO2>90%, 진정점수 4 이상 유 지하여 내시경회복실 퇴실하였다. 시술 당시 통증을 호소했고 이로 인한 병실 복귀 후 Pethidine이 처방되었다.

참고자료

· 신경림 외(2019). 성인간호학. 현문사.
· 박은영 외(2019). 간호진단, 중재 및 결과 가이드. 현문사.