기본간호학 Chapter 11 기록과 보고 학습보고서

목차

1. 기록(documentation)이란?
2. 보고(report)란 무엇인가?
3. 기록의 목적에 대해서 기술하시오.
4. 기록의 원칙과 지침에 대해서 설명하시오.
5. 기록에 대한 법적 지침을 기술하시오.
6. 다음의 기록방법에 대해서 기술하시오.
7. 카덱스에 대해서 설명하시오.
8. 이관보고(Hand off report)란?
9. 근무교대 보고(change-of-shift report)란?
10. 전화처방, 구두처방을 위한 지침을 설명하시오.
11. 사건 사고 보고에 대해서 설명하시오.
12. 다음은 건강관리정보체계와 관련된 약어입니다. Full name과 우리나라 말을 기술하십시오.
13. 204-205p [표 11-8 건강관리요원들이 일반적으로 사용하는 약어와 기호]를 정확히 암기 하였는지요?

본문내용

기록은 의사소통, 진단적·치료적 처방, 간호계획, 질 평가, 연구, 의사결정 분석자료, 교육, 법적 기록, 비용의 상환, 역사적 문서, 통계 등을 목적으로 사용된다. 첫째, 의사소통이다. 대상자에 대한 기록은 건강관리요원 간의 의사소통 수단으로 사용된다. 기록의 1차 목적은 의사소통이다. 둘째, 진단적·치료적 처방이다. 대상자 기록은 진단적·치료적 처방을 포함한다. 응급상황이나 의사가 간호단위에 있지 못한 상황일 때를 제외하고는 진단적 처방이나 치료적 처방이 기록되며, 서명이 있을 때만 처방으로 인정하고 수행하는 것이 대부분 기관의 정책이다. 셋째, 간호계획이다. 대상자 입원 시 수집한 간호력이나 신체사정 등과 같은 기초자료와, 현재 진행되고 있는 상태에 대한 기록 등의 자료를 이용할 수 있다. 기록을 통해서 대상자가 매일 간호계획에 어떻게 반응하는지 알 수 있으며, 이에 따라 간호계획을 수정할 수 있다. 넷째, 질 평가이다. 대상자가 입원 중 또는 퇴원한 후에 받은 간호의 질과 그 간호를 제공한 간호사의 능력을 동시 또는 소급해서 평가하기 위해 차트를 검토한다. 선정한 간호표준에 맞게 간호가 수행되었는지 검토한다. 만약 부족한 점이 발견되면 간호의 질을 향상하고 문제를 교정하기 위한 기관 내 교육을 실시한다. 다섯째, 연구이다. 기록은 연구를 위한 중요한 자료의 출처이며 통계자료로 활용될 수 있다. 같은 질병의 비슷한 대상자에 대한 치료계획은 다른 대상자의 건강문제를 인식하고 치료하는 데 유용한 정보를 제공할 수 있다. 여섯째, 의사결정 분석 자료이다. 기록은 간호요구를 파악하고 중재방법을 선택하여 간호전략을 세우는 데 필요한 자료를 제공한다. 일곱째, 교육이다. 건강관리요원들과 학생들은 대상자 기록을 통해 특별한 건강문제의 임상적 증상과 효과적인 치료법, 그리고 대상자의 목표달성에 영향을 미치는 요인들에 대해 학습할 수 있다. 여덟째, 법적 기록이다. 법적 기록 의무기록은 건강간호와 관련된 최고의 법적 증거이다.

참고자료

· 없음