[A+] 간호관리학 QI 투약오류 보고서

소개

"[A+] 간호관리학_ QI 투약오류 보고서"에 대한 내용입니다.

간호관리학 QI 활동 계획서 보고서입니다. 주제는 투약 오류 감소 활동입니다.
과제하는데 이 자료가 도움이 되길 바랍니다 :)

목차

I. Find
1. 주제선정이유

II. Clarify
1. 문제 분석 및 현황파악

III. Understand&Select Plan
1. 핵심지표 선정(목표)
2. 자료수집
3. 분석 및 해석: 사전 자료 수집 결과
4. 활동 계획

IV. Do
1. 개선 활동

V. Check
1. 결과 측정

VI. Act
1. 평가 및 계획

본문내용

Find
1. 주제선정이유

투약은 환자의 질병예방과 치료에 필수적인 업무로, 정확하고 안전하게 투여되어야 하나 부적절하게 투여되었을 때는 부작용을 초래하며 환자에게 치명적인 결과를 가져올 수 있다. 따라서 병원에는 막대한 타격과 간호사 개인에게도 과오에 대한 책임이 따르게 된다.
주로 투약오류는 의사의 처방, 약사의 약물 조제, 간호사의 약물투여, 환자의 약물 복용 등 전반에 걸쳐 발생한다. 본 9병동에서는 잦은 투약오류로 인해 사건 경위서가 올해 2건 가량 있는 것으로 확인되었으며, 최근에 약물 투여를 준비하는 과정에서 환자명을 잘못 확인하는 실수로 인해 투약오류가 발생할 뻔 했다는 점에서 앞으로의 간호사의 약물에 대한 지식 정도를 높이고, 투약오류를 감소시키고 예방하기 위해 질향상 연구가 필요하다고 느끼게 되었다.

※ Near-miss(앗차사고)
앗차사고란 주로 산업현장에서 많이 인용되는 용어로 조업자의 실수나 현장 자체의 결함에 의한 것 등에 의하여 재해가 일어날 수 있는 상황이 발생하였으나 다행히 직접적인 사고로 이어지지 않는 것을 의미함.

Clarify
3. 문제 분석 및 현황파악

● 문제점 분석
- 주 진료과인 정형외과, 피부비뇨기과 이외의 여러 진료과 환자들의 입원으로 인한 다양한 약의 처방이 발생

- 최근 병동인력으로 신규간호사 및 임상경험이 적은 경력간호사의 투입으로 인해 투약업무 수행 및 투여약물에 대한 지식과 설명, 투약기술이 미숙하여 Near-miss 발생 가능성이 높음

● 현황 파악 (가상)
- 2021년 1분기 병동 모니터링 결과
1) Near-miss 요인별 구분
① 2021년 1분기 Near miss 발생 건수 : 2건
② 간호사의 임상 경력별 Near-miss 발생건수 : 근무 경력이 1년 미만인 경우가 약 60%로 가장 많았다.

참고자료

· 없음