A+자료 성인간호 케이스스터디 담낭암 (간호진단 3개 , 간호과정 3개)

소개

담낭암 환자 케이스 보고서입니다.
대상자 과거력, 입원력에서부터 대상자 현재 상태, 적용 중인 치료 및 약물 요법, 간호과정~결과까지 상세하게 정리한 보고서입니다.

간호진단은 급성통증, 고체온, 낙상위험성입니다.
A+ 받은 만큼 보고서의 질은 보장합니다.

목차

1. 간호력
1) 일반적 사항
2) 주호소
3) 현병력(OLDCARTS)
4) 과거 병력
5) 가족력
6) 건강습관
7) 사회력
8) 질병에 대한 인식 및 심리적 상태

2. 질병의 기술
1) 정의
2) 병태생리
3) 임상소견, 진단검사
4) 치료 및 간호

3. 건강사정
1) V/S, GCS, BST, NRS, 신장, 체중, BMI 등
2) 계통별 건강사정

4. 입원 중의 처치
1) 투약 용량, 목적 및 효과, 부작용
2) 적용한 처치, 목적, 간호관리

5. 진단검사
1) 일반 생화학검사 날짜 별 결과 및 해석
2) 특수 검사 전/후 간호, 결과

6. 간호과정
1) 1번 간호진단, 사정 자료, 단/장기 목표, 계획, 수행, 이론적 근거, 평가 및 재계획
2) 2번 간호진단, 사정 자료, 단/장기 목표, 계획, 수행, 이론적 근거, 평가 및 재계획
3) 3번 간호진단, 사정 자료, 단/장기 목표, 계획, 수행, 이론적 근거, 평가 및 재계획

7. 출처

본문내용

(3) 현병력(OLDCARTS 적용)
Onset
담낭암 : 2018년 6월 진단받음.
통증, 발열 : 2021.10.28. 평소보다 무리해서 운동한 뒤 발생함.
Location
암 : 담낭에서 발생, 복막을 통해 간에 전이됨.
통증 : 복부 RLQ
Duration
담낭암 : 2018년 진단 이후 현재까지 지속됨.
통증 : 10/28 발생 이후 현재까지 지속됨.
Characteristics
서서히 발행하는 타는 듯한/쓰라린 듯한 느낌의 통증.
발열 : 지속적인 37도 이상의 열.
Aggravating factor
통증, 발열 : 움직임
Relieving factor
통증, 발열 : 휴식
Treatment
Kabi Paracetamol을 PRN으로 통증 3점 이상 시 또는 체온 38℃ 이상 시 처방에 따라 투여
향암제, 항균/향원충제, 소화기 궤양 및 소화기 증상 완화 약물을 처방에 따라 투여
Severity
암 : 현재 크기 6.5x3.3cm, 복막파종 발생하여 간, 폐 전이되었으나 폐의 결절은 화학적 치료 통해 사라짐.
통증 : 최대 NRS 4점까지 표현하였음.

(4) 과거병력(PMH)
- 담낭암 → 입원력 : 2020.06.15.~2020.06.20. ---병원 소화기내과. CC : 발열, DOE

< 중 략 >

1번 간호진단 평가
- 대상자가 식후에 Mucosta SR, Ganakhan을 복용함.
- 대상자가 느끼는 통증은 복부 RLQ에서 발생하고 있으며, 서서히 발생하고, 타는 듯한/쓰라린 느낌의 통증이라는 것을 알 수 있었음.
- 통증의 악화 요인이 움직임이라는 것을 알 수 있었음.
- NRS 사정 시 대상자가 느끼는 통증이 0점이라고 표현함.
- 대상자가 심호흡을 적극적으로 수행하는 모습을 보임.
- 대상자는 퇴원 시까지 통증의 강도를 최대 NRS 2점까지 표현함.
- Mnoncyte, Albumin, CRP 검사 결과 변화

참고자료

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· https://www.msdmanuals.com/ko-kr/%ED%99%88/%EA%B0%90%EC%97%BC/%EA%B0%90%EC%97%BC%EC%84%B1-%EC%A7%88%ED%99%98%EC%9D%98-%EC%83%9D%EB%AC%BC%ED%95%99/%EC%84%B1%EC%9D%B8%EC%97%90%EC%84%9C%EC%9D%98-%EC%97%B4