해피캠퍼스.손해사정서.상해사망.후유장해.뇌졸중.1

소개

상해로인한 뇌졸중으로 사망한 케이스입니다. 암진단금 및 상해사망 상해후유장해 보험금 사정서입니다.
도움되시길 바랍니다.

목차

Ⅰ. 개요

Ⅱ. 관련 규정 및 내용
1. 약관
2. 약관 해석 원칙

Ⅲ. 손해사정의견
1. 보통약관(상해사망)의 지급사유 해당 여부
가. 사실관계
(1) 약관에 명시된 사항
(2) 목격자진술서
(3) 의무기록
(4) 피보험자의 사망에 대한 신경외과 전문의의 의학적 판단
나. 참고자료
(1) 위키백과 “궤양”
(2) 위키디피아 “Cushing ucler”
다. 2020.11.26. 피보험자 사망이 해당 상품의 보통약관에 정한 상해사망에 부합하는지 여부
(1) 약관에 병시된 지급사유와 사실관계의 비교
(2) 소결

2. 상해80%이상 후유장해 특별약관의 보험금 지급사유 해당여부
가. 사실관계
(1) 약관에 명시된 사항
(2) 목격자진술서
(3) 의무기록
(4) 피보험자의 장애에 대한 신경외과 전문의의 의학적 판단
나. 2020.08.20. 진단받은 장애 내용이 해당 상품의 장해분류표 기준 상해80%이상 후유장해 해당여부
(1) 약관에 명시된 지급사유와 사실관계의 비교(2) 소결

3. 해당 상품 뇌졸중 진단비 특별약관의 보험금 지급사유 해당 여부
가. 사실관계
(1) 약관에 명시된 사항
(2) 의무기록
나. 2020.07.19. 진단받은 양측후대뇌동맥 뇌경 색증(I63.9)이 2020.05.10. 낙상사고로 이한 외 상성경막하출혈이 그 원인이다. 이 사실이 뇌 졸중 진단금 지급사유에 흠결이 되는지에 대 한 판단
(1) 한국표준질병사인분류 상 뇌경색증에 대하 여 외상성뇌출혈을 원인으로 하는 경우의 사 인분류가 있는지에 대한 검토
(2) 외상성경막하출혈을 원인으로 뇌경색 (I63.9)이 발생한 것이 뇌졸중진단비 특약의 지급사유에 흠결이 되는지 여부
다. 2020.07.19. 진단받은 양측 후대뇌동맥 뇌 경색증이 해당 상품의 뇌졸중진단비 특별약 관에 정한 뇌졸중에 부합하는지 여부
(1) 약관에 명시된 뇌졸중과 사실관계의 비교
(2) 소결

4. 상해수술비
가. 약관에 명시된 사항
나. 피보험자가 2020.05.10. 낙상사고로 인하여 받은 수술
다. 소결

5. 손해사정의 결
가. 해당 상품의 약관과 피보험자의 보험사고
나. 결론
다. 손해사정의 유보

6. 입증자료

7. 참고

본문내용

Ⅰ. 개요

일자
내용
해당기관
2019.10.28.
무배당 참 편한 건강보험 1904 가입
길동보험
2020.05.08
Fall down
운동 중 넘어지면서 머리 수상 함.
구례병원
2020.05.21
운동 중 넘어지면서 머리 수상 후 뒷목이 뻐근한 증상, 새벽에 두통 발생, 양 허벅지가 당기는 증상으로 보행 불편감 호소.
CT: 외상성경막하출혈 진단, 지혈제(+)
B병원
2020.05.22
CT: 외상성경막하출혈(두부외상없음), 부종
B병원
2020.06.06
양측경막하출혈량 증가
두개내압저하증
C병원
2020.06.07.~07.20
경막외혈액봉합술(06.07)
신경외과중환자실 입실
뇌부종진단,천공폐쇄배액술(06.08)
MRI: 양측후대뇌동맥 뇌경색증 진단
C병원
2020.06.29.~07.20
좌측반신부전마비 및 보행장애 재활의학과 치료
(특수보행치료, 집중운동치료, 인지재활치료, 언어치료)
C병원
20.08.20
뇌병변 장애진단, 양안실명, 보행장애, 구음장애
재활의학과) 저녁에 많이 기어다님-무릎에 멍이 들 정도, 실명상태와 섬망 반복되었으나 주변 사람은 알아볼 때도 있었다고 함, 보행보조기 잡고 보행가능하였음, 기저귀 없이 자리에서 소변보기 가능한 상태.
C병원
20.11.26
사망
A병원

<중 략>

2. 약관해석 원칙
신의성실 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객이 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 합니다. (대법원 1996. 6. 25. 선고 96다 12009 판결, 대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다 35226 판결 등 참고)

참고자료

· 없음