물리치료 SOAP NOTE Delay Development 임상실습과제

소개

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목차

1. 검진Examination
1) 병력 History
2) 신체조직 재조명 System review
3) 검사와 측정 Test and measure

2. 평가Evaluation

3. 진단Diagnosis

4. 예후Prognosis

5. 관리계획Plan of care

본문내용

■검진Examination
1. 병력 History
• 인적사항(demographics)
출생 시 흡입력 저하 및 신체 약화가 관찰되어 ㅇㅇ병원 신생아 집중 치료시설(NICU)에 입원

• 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)
4살인데 걸을 수가 없어서 속상해요.

• 환자목표(pt. goal)
아이가 빨리 걸었으면 좋겠어요.

• 예전 기능수준(prior level of function)
특이사항 없음

• 환자의 사회력(social Hx.)
특이사항 없음

• 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)
어린이집

• 생활환경(living environment)
아파트 3층에서 가족과 함께 생활 중

• 일반적인 건강상태(general health status)
특이사항 없음

• 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)
특이사항 없음

• 가족력(family Hx)
특이사항 없음

• 성장(development)
정상 아동 발달 12개월 수준까지 가능

<중 략>

■평가Evaluation
환아는 아동의 정상 발달 단계에서 4세 수준에 부합하지 않았으며, 균형척도인 PBS에서 주로 독립적으로 일어서거나 행동하는 범위에서 낮은 점수를 받아 균형이 저하되었다는 것을 알 수 있었다. 또한 환아는 발달장애정도를 측정하는 DDST검사에서 4세 수준이 아닌 낮은 인지와 운동발달 정도를 확인할 수 있었고 장애정도를 평가하는 GMFCS에서 중등도의 장애정도를 받았으며, 대동작 기능 평가인 GMFM에서 앉기(B 항목), 서기(D 항목), 걷기,달리기,뛰기(E 항목) 부분에서 낮은 점수를 받고 주로 독립적인 보행이 불가능 하다는 것을 알 수 있었다. 일상 생활 수준을 평가하는 WeeFIM에서는 부분 의존 3단계로 신체적으로 접촉 이상의 도움이 필요하다고 확인되었다.

참고자료

· 없음