ER CASE STUDY 응급실 출혈성쇼크 간호과정 케이스스터디

소개

간호진단 1개, 간호과정 1개

# 1. 지속적인 출혈과 관련된 체액량 부족

목차

I. 사례
II. 간호과정

본문내용

I. 사례

김00(M/45)은 교통사고를 당했다. 출혈이 심해 가장 가까운 응급실로 급히 옮겨진 긴급환자이다.
빠르게 스캐닝한 결과, 맥박과 호흡이 빠르며 피부가 차갑고 끈적하다. 의식을 잃은 상태이다. 현재 지속적인 출혈이 있다.

II. 간호과정

주증상(건강문제)
저혈량성 쇼크

객관적 자료
Ÿ 출혈부위 아직 지혈 안 됨.
Ÿ 자발적 호흡있으며 RR 및 PR 증가
Ÿ 피부 차갑고 끈적함
Ÿ 의식 잃은 상태임

간호진단
# 1. 지속적인 출혈과 관련된 체액량 부족

단기 목표
1. 전과 시 정상범위 내에 HR(분당 60~100회)로 회복된다.
2. 전과 시 정상범위 내(90 mm Hg 이상의 수축기압)의 혈압을 유지한다.
3. 전과 시 정상범위 내(분당 12-20회) 호흡수를 유지한다.
4. 전과 시 출혈부위가 지혈된다.
5. 전과 시 30ml/hr 이상의 소변량을 유지한다.

간호계획

계획
1. 기도유지 및 호흡상태를 확인 후 필요시 기관 내 삽관 및 산소공급장치를 연결한다.
- 흡기와 호기 시 비대칭적 호흡관찰을 한다
- 흡기보조근육이나 복근의 사용여부를 관찰한다
- 코와 입의 호기성 호흡소리와 공기배출을 확인한다.
- 호흡수를 관찰한다.
- 손톱, 점막, 피부의 색깔을 관찰한다.
- 폐음을 청진한다.
- 경정맥 울혈과 기도의 위치사정한다.
- 15-30분마다 재사정한다.

이론적 근거
기도의 폐쇄는 조직에 산소공급을 저해하여 잠재적으로 생명을 위협하는 것이므로 즉각적으로 처치해야한다.^(2))

참고자료

· 김금순, 윤은자, 김숙영, 김옥숙, 소향숙, 이명선 외. 성인간호학 I. 8판. 경기: 수문사; 2017. p.712
· Paul Martin, BSN, R.N. 4 Hypovolemic Shock Nursing Care Plans. Nurselabs. 2019(2020.10.22). https://nurseslabs.com/hypovolemic-shock-nursing-care-plans/