리포트-간호관리학-환자 안전, 환자 확인-간호 질 향상 A

소개

SWOT분석과 문제 흐름도, fish bone, 평가 지표 모두 직접 작성한 것들입니다.
참고문헌도 참고한 부분마다 다 첨부되어 있습니다.

목차

1. 질 향상 활동의 필요성
2. 목표 설정
3. 이론적 배경
4. 현황 분석 및 문제 확인
5. 문제 해결 방안
6. 성과평가 지표

본문내용

1. 질 향상 활동의 필요성
WHO에서는 환자안전을 “보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것”으로 정의하고 있다. 우리나라 간호사들은 평균 1.98회 투약오류를 경험하였으며, 투약오류 중 간호사의 오류가 38%를 차지한다. 환자 확인 오류로 인해 의료진이 다른 환자에게 투약하거나 혹은 다른 검사를 하는 행위, 다른 환자나 다른 부위에 수술 하는 행위 등의 문제가 발생할 수 있다. 최근 여러 명의 의료진이 팀을 이루어 의료서비스를 제공하는 경우가 증가하고 있기 때문에 부정확한 환자 확인은 더욱 심각한 문제를 유발하게 된다. 따라서 환자 확인은 병원 진료업무의 기본이자 환자를 보호할 수 있는 가장 기본적이고 중요한 안전장치이다. 환자 확인 오류로 인한 의료과오나 의료사고의 예방을 위해 환자 확인 여부 및 환경점검을 통해 환자 확인 실천율을 향상하고자 한다.

2. 목표 설정
1) 환자 확인 실천율을 증가한다.
2) 환자 확인을 위한 시스템을 구축한다.
3) 환자 확인 오류로 인한 의료과오 및 의료사고 발생률이 감소한다.

3. 이론적 배경
1) 투약오류가 일어나는 원인에 대하여 ‘투약 시 5 right를 지키지 않아서(83.3%)’, ‘교육 또는 훈련이 안 된 상황에서의 투약으로(73.9%)’ 가 있었고, 간호사가 제시하는 투약오류의 개선방안은 ‘표준화된 지침의 필요(98.3%)’, ‘투약 시 5 right 강화(97.8%)’이었다. 따라서 투약오류에 대한 인식을 향상할 수 있는 간호 교육프로그램 개발 및 효과에 대한 연구가 필요하고, 투약오류의 원인을 분석하여 개선하고자 하는 대학과 의료기관의 노력과 임상에 근접한 교육 프로그램 개발과 표준화된 지침의 마련이 필요하다.
2) 투약 바코드 시스템 적용 시 투약오류가 감소하고 Bennardello 등(2009)은 수혈과정에 투약 바코드 시스템과 같은 시스템을 적용한 결과 1년 동안 수혈오류가 한 건도 발생하지 않았다고 보고하였다.

참고자료

· 엄영희, 고명숙, 김기역 외. (2017). 학습성과 기반 간호관리학 제 6판. 수문사. p
· Benjamin, D. M. (2003). Reducing medication errors and increasing patient safety: case studies in clinical pharmacology. The Journal of Clinical Pharmacology, 43(7), 768-783.
· 이순영. (2008). 간호사의 투약오류 분석 및 개선방안. 을지대학교