성인간호학 임상실습 Acute renal failure 신부전 케이스 스터디

목차

1. 자료수집 (Data Collection)
1) 개인력(인적사항)
2) 현병력 (발병시작시기, 기간, 정도, 입원전 치료과정 등)을 기술하시오.
3) 과거력 (과거질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진) 등을 기술하시오
4) 가족력 (가족중 고혈압, 당뇨, 유전질환경향 등)을 기술하시오.
5) 체계적인 문진(Review of system) : 대상자와 면담(면담의 진술내용을 정확히 기술할 것)
6) 신체검진(Physical examination)

2. 진단적 검사
1) 임상병리검사: 검사명, 검사일, 검사치, 정상범위와의 비교에 의한 임상적 의의
2) 진단 검사 : 검사명, 검사일, 검사치, 정상범위와의 비교에 의한 임상적 의의

3. 간호과정

본문내용

1) 개인력(인적사항)
이 름 : O O 성 별 : M 나 이 : 생년월일 :
주 소 : 직 업 : 무직
입원일시 : 2019. 01. 02 입원경로 : 외래 응급실  기타 눕는 차
진 단 명 : Acute renal failure,
Cerebral infarction due to unspecified occlusion or stenosis of cerebral
정보제공자 : 보호자

2) 현병력 (발병시작시기, 기간, 정도, 입원 전 치료과정 등)을 기술하시오.

C.C : vomiting 2회 후 발생한 desaturation 주호소하여 본원 ER을 통해 Acute renal failure 진단받고 intensive care 위해 EICU 입실함.

< 중 략 >

사정
객관적 자료
• Tracheostomy tube aqua 3L 적용
(1월20일)
● 호기 시 wheezing이 관찰됨
• suction 시 분비물양 Small , 분비물색 yellow , 분비물 점성 Thick 양상 관찰

간호목표
●장기목표 : 대상자는 퇴원 시 까지 분비물이 나오지 않을 것이다.
●단기목표 : 대상자는 1시간 이내에 호기 시 wheezing이 관찰되지 않을 것이다.

간호진단
정체된 분비물과 관련된 비효율적 기도청결
(영역11:안전/보호/과2:신체적손상)

계획 및 수행
대상자의 호흡양상을 1시간마다 사정한다.
1시간마다 대상자의 V/S를 사정하였다.
→(10회/분) 산소포화도를 측정하였다. (SpO2 100%)
정확한 사정은 효과적인 중재를 계획하고 올바른 중재를 선택할 수 있도록 해주기 위함이다.

대상자를 호흡에 용이한 자세로 체위변경을 해준다.
Semi Fowler Position을 취해주어 기침과 호흡하기 용이하도록 하였다.

참고자료

· NANDA-I 간호진단별 구성요소 (2015-2017), 비판적 사고를 적용한 간호과정
· 강미정, 강현주, 곽인자, 권원경, 김대희, 김미연 외 31인: 서울대학교병원 간호본부 (2014), 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원, p.326~377
· 드러그인포 http://patient.druginfo.co.kr/cp/msdNew/search/search_cp_main.aspx
· 황옥남, 유양숙, 조경숙, 김희경, 권보은, 은 영 외 3인, (2018), 성인간호학, 현문사, p. p.142~148