산부인과 케이스스터디 A+ (부인과, 난소의 양성종양)

소개

산부인과에서 실습하면서 작성한 자료입니다.
환자에 대해 공부 많이 했고, 간호진단도 여러 번 고민하고 세운 것들이며 간호과정도 세세한 것까지 신경쓰며 정성스럽게 작성하였습니다.
점수는 A+ 받았고 칭찬도 많이 받았습니다.
많은 도움되기를 바랍니다!!

목차

A. Clinical Data
B. Medical Diagnosis(문헌고찰)
C. Abnormal Data Lists
D. Data clustering & Preliminary Diagnosis
E. Nursing Diagnosis / F. Nursing Plan/Intervention/Evaluation

본문내용

A. Clinical Data
이름: 김○○ 성별: F 연령: 50세 진료과: OBD
Diagnosis: 난소의 양성종양

General patient data
사회정보
직업: 주부
교육정도: 고졸
종교: 무교
결혼여부: 유
의료비 지불능력: 상중하 中 중
사회복지 서비스 필요: 필요 없음

입원정보
입원일시: 2019-11-24
입원경로: 외래
입원방법: 도보
병에 대한 인식: 유
주증상: none
입원동기: 19'11월 건강검진상 ovary cyst, Rt.(난소낭종) 6cm 소견 듣고 OP위해 입원
과거력: PID(pelvic inflammatory disease) - 19'11월 L/C Dx. PO(+)
입원 및 수술경험: none
가족력: none
최근 투약 상태: 코러스오플록사신 1TA BID, 넬슨세픽심캡슐 1CA
최근 4주 이내 항혈전제(항응고제/항혈소판제) 복용 여부: 무

Allergy: 숙주, 견과류, 사과 섭취 시 anaphylaxis shock

흡연: 비흡연

음주: 무

영양상태
식욕: 좋음
연하곤란: 무
식습관: 알레르기가 있는 음식(숙주, 견과류, 사과)을 제외하고는 골고루 섭취함
체중: 68kg
신장: 153cm
체중변화: 무
욕창: 무

피부상태: 정상

신체적 상태
위생상태: 좋음

수면상태
수면시간: 7시간/일
수면장애: 무

호흡기계: 정상

순환기계:
양상: 정상
부종: 무
요흔: 무

소화기계: 정상

배변
양상: 정상
색깔: 정상
횟수: 2일에 1번

비뇨기계
양상: 정상
색깔(회 정도/일): yellowish, 횟수는 약 10회/일
생식기문제: ovary cyst, Rt.(난소낭종) 6cm 소견 듣고 OP위해 입원함(11/24)
월경: 불규칙적, LMP(last menstrual period-최종월경주기) 2019.09.17.

활동상태: 완전독립
신체적기형: 무

참고자료

· 간호학대사전, 1996
· 국가건강정보포털 의학정보
· 네이버 지식백과
· 두산백과
· 드럭인포
· 비판적 사고 기반 간호과정의 적용, 성미혜　외 공저, 2018, 수문사
· 서울대학교병원 의학 정보
· 서울 아산병원 홈페이지
· 의약품사전
· 여성건강간호학Ⅰ, Ⅱ 성미혜 외, 2018, 수문사
· 최신 기본간호학 Ⅰ,Ⅱ, 송경애, 2017, 수문사