간질성 폐질환 ILD 케이스 스터디 case study 보고서 대학원

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목차

Ⅰ. Subject Data
1. Patient Profile
2. 주호소
3. 주호소 분석틀
4. 과거력
5. Social history
6. Review of System(ROS)

Ⅱ. Objective Data
1. Physical exam
2. Lab data
3. Radiologic finding 등 diagnostic test data

Ⅲ. Assessment
1. 주 ․ 객관적 자료의 해석과 통합
2. 감별진단
3. 예상되는 문제 포함(합병증, 결과 등등)

Ⅳ. Plan
1. 합리적인 치료/간호계획
2. 이전에 내려진 치료/간호계획에 대한 수정 또는 보완

Ⅴ. Implementation

Ⅵ. Evaluation
1. 환자 문제 해결 여부
2. 새로운 문제 발생 여부

Ⅶ. 건강증진과 질병예방 전략

Reference

본문내용

Ⅰ. Subject Data
1. Patient’profile
Reason for visit Chronic cough
Identifying informant 여, 만 73세, 경남 진해시 거주
Patient’s initials L.P.S
Date of Birth 1947년 4월 10일
Initial vital sign 126/71mmHg – 80회/분 – 18회/분 – 36.3, SPO2 90%

2. 주호소
“기침이 두 세 달이 넘도록 계속 멎지를 않고, 숨도 차고 심할 때는 밤에 잠을 못 잘 정도라 동네 병원에 가서 X-ray랑 CT 찍었더니 큰 병원에 가보라 해서 왔어요.”

3. 주호소 분석틀
1) oneset(suddenly or gradually)
7월 초 조금씩 마른기침이 나기 시작함.

2) location / radiation
목에서 마른기침처럼 하다가 심해지면 옆구리가 당길 정도로 세게 나오기도 함.

3) duration / frequency
기침은 수 분간 지속되다 멈추었다 반복되는 양상이며 하루에 수차례 반복됨.

4) characteristics
마른기침은 목이 간질거리는 느낌이 들 때도 있고 폐 안에서부터 올라오는 것처럼 느껴질 때도 있음.

5) aggravating / relieving factors
9월 초에 감기가 걸리면서 기침, 호흡곤란이 악화되었으며, 약국에서 증상완화용 감기약 복용 후 완화됨. 아침, 저녁으로 찬 공기 마시거나 건조할 때 기침이 심해지며, 목욕할 때 따뜻한 증기를 마시면 완화되는 경향이 있음.

6) associated factors
상기 악화/완화 요인을 제외하고는 특별한 상황이나 요인과 관련해서 기침이 유발되지는 않고 하루 동안 수시로 발생함.

7) severity or quantity of symptoms
기침 심할 때 열나고 오한 있었으며 평상시에는 주로 기침이 많이 나고, 심할 때 호흡곤란 동반됨. 가래는 흰색의 끈적끈적한 양상으로 소량 있음.

참고 자료

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