성인간호학실습_ 경막하혈종_ 간호과정사례보고서

소개

간호진단은 총 5개, 그 중 2가지 영양불균형, 비효과적 뇌 조직 관류의 위험성에 대해 간호과정 내려져 있습니다!

5가지 진단은 각각 우선순위선정근거를 작성했고, 간호과정 내린 2가지 진단은 과학적근거+ 계획에 따른 이론적근거 + 평가까지 작성되어 있습니다! 이론적근거는 대충하지 않았고, 정말 구체적으로 작성되어 있어 좋은 자료로 참고할 수 있을 것임을 확신합니다!

빅5취업했어요! 여태까지 했던 보고서들 너무 아까워서 다 올립니다!

목차

A. Assessment
1) 일반적 정보
2) 병력
3) 사례환자의 질병 조사 결과 기술
4) 신체 검진

B. 투여되는 약물

C. 진단검사
1) Hematology
2) Urinalysis
3) Blood Chemistry
4) 기타 진단 검사
5) ABGA(Arterial Blood Gas Analysis), 측정일자
6) 기타 혈액 검사

D. 간호과정
1) 간호사례 요약
2) 간호진단명과 대상자의 객관적 자료와 주관적 자료
3) 간호계획, 수행, 평가
# 1. 간호진단: 두 개 내압상승으로 인한 오심과 관련된 영양불균형: 신체 요구량보다 적음
# 2. 간호진단: 양측 전두엽의 뇌출혈로 인한 두 개 내압 상승과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류의 위험성

참고문헌

본문내용

2) 병력
(1)주 증상 : 입원 시 – mental change
현 재 – mental change, nausea
(2) 현병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
79세 여성 고XX님은 Acute SDH, Traumatic, Colsed로 진단받고 30년 전 우울증, 15년 전 당뇨, 7년 전 고혈압의 과거력이 있는 분으로, 2019년 11월 15일 계단에서 넘어진 채로 발견되었고 그 후 가정 내 계속 졸린 모습을 보여 병원에 내원하게 되었다.
② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
18일 응급실을 통해 병원에 내원 시 의식상태가 Drowsy한 상태로 지남력이 존재하지 않아 의사소통이 불가능하였다. 또한 계단에서 넘어짐으로써 턱과 무릎에 Ecchymosis가 보였다. 그 후 CT촬영을 통해 Both Frontal SDH임을 확진 받았고 의식수준의 집중적인 Observation을 위해 SICU에 입실하게 되었다.
③ 입실 후 현재까지의 경과
SICU에 입실 후에 지남력 T/P/P (-/+/-)로 없으며 alert하지 않은 상태로 자발 발관의 위험이 있다는 판단 하에 Both arm에 억제대를 적용하였다. 밥과 양 먹길 모두 거부하고 울기만 하는 모습을 보이며, 말을 잘 하지 않는 모습이 관찰 되었다. 이로 인해 EEG를 시행한 결과 Structural lesion, both frontal (Lt. < Rt.), 양측 전두엽의 구조적인 병소가 있음을 확인하였다.

<중 략>

# 1. 간호진단: 두 개 내압상승으로 인한 오심과 관련된 영양불균형: 신체 요구량보다 적음
진단일: 11 월 19 일 (HOD:# 2 /POD# X )

간호사정
주관적 자료
“밥맛이 없어”
객관적 자료
1) albumin 11/18 3.6g/dL (↓), 11/20 3.4g/dL (↓)
2) T. Protein 11/18 6.1g/dL (↓), 11/20 5.9g/dL (↓)
3) Dx. Acute SDH, Traumatic, Colsed
4) 밥 먹기를 거부
5) 48.2kg(11/18)→47.3kg(11/19) + 키 162cm

참고자료

· 대학진단검사의학회 & Lab Tests Online
· 기본간호학Ⅰ_수문사_ 송경애 외.
· 기본간호학 Ⅱ_수문사_ 송경애 외.
· 성인간호학(상) 제7판_현문사_ 조경숙 외.
· 근거기반 기본간호중재, 김원옥 외.
· Druginfo www.druginfo.co.kr
· 신경과 의사를 위한 두부외상 정리_ 정두신, 대한신경과학회 (2017)
· 두개강 내 출혈 환자에서 지속적 뇌탄성 측정치와 두개강 내압과의 관련성 분석_ 반진규 외 5명, 가톨릭대학교 의과대학 의정부 성모병원 신경외과학교실(2007)
· 혈관카테터 관련 감염_ 배현주, 대한의료관련감염관리학회 (2013)
· 간호진단, 중재 및 결과 가이드_ 박은영 외 5명, 현문사
· 외상성 급성 경막하 혈종의 조기 자연 감소_ 최성호 외9명, 가천의과학대학교 길병원 신경외과학교실 (2011)
· 양측성 만성 경막하 혈종 환자의 임상적 특징과 예후_ 장준원 외4명, 한림대학교 의과대학 강남성심병원 신경외과학교실 (2006)
· 만성 경막하 혈종에 대한 오련산 증례보고 2례_ 정윤경 외7명, 대한한방내과학회지 (2017)