고든의 건강사정을 이용한 급성 신우신염 간호과정

소개

사정: 객관적 자료, 주관적 자료
간호진단 : 질병의 진행과 관련된 고체온
간호목표 : 장기목표, 단기목표
간호계획 : 진단적 계획, 치료적 계획, 교육적 계획

목차

1. 간호사정
2. 건강력
3. 임상검사 및 진단검사
4. 약물치료
5. 진단추론
6. 간호과정

본문내용

2. 건강력
1) 건강지각 - 건강관리 양상
건강지각:
평소의 건강 상태: 좋다
현재의 건강 상태: 나쁘다
s: “ 평소에는 건강이 좋다고 생각했는데 지금은 기운이 너무 없어
자꾸 땅으로 꺼지는거 같아요“
평소 건강관리 방법:
규칙적 운동: 월1회 산행 / 정기검사: 건강검진 / 예방접종: 독감
입원 전 치료 및 관리 여부:
운동: 무 / 수술: 유 (8년전 appendectomy) / 투약: 무 / 검사: 무 / 흡연: 무
음주: 유 (주1회/맥주1캔)
치료 지시에 대한 협조 여부: 협조적

2) 영양 - 대사 양상
키: 164cm / 체중:57.8kg
v/s 111/63- 38.6- 105- 22
s: “ 몸이 떨리고 추운데 열이 다시 오르는거 같아요”
“ 얼굴과 몸이 후끈거려요”
o: 몸 떨림, 피부 열감
얼굴이 빨갛게 달아오르며 인상을 찌푸리고 있다.

평소 식사유형: 육식 선호함
식습관: 불규칙적
식사종류 : 일반식
일일 식사 횟수: 평상시 3 (한공기) 회 / 현재: 1 (1/4공기) 회
s: “ 입안이 까끌해서 오늘 별로 먹은게 없어요”
평소식욕: 좋음
현재 식욕: 나쁨 s: “열이 나면서부터 입맛이 없어졌어요”
섭취하는 영양제 또는 건강식품: 유 (종류: 오메가3, 종합비타민)
지난 6개월간 체중변화: 유 (감소 1.5 kg)
s: “요 며칠 제대로 못먹었더니 체중이 1.5kg정도 빠졌어요”
음식 섭취상의 문제: 연하곤란 - 저작장애 - 기능장애 - 기타 -.
음식물 섭취 경로: 구강
수분섭취정도: 하루 1리터 정도
음식알레르기 : 무
치아 상태: 양호
소화기 문제: 유 (오심)
s: “속 울렁거림이 3일정도 계속 있어요”
피부상태: 윤기가 없고 전반적으로 건조,푸석 (피부탄력성 저하),얼굴창백

참고자료

· 비판적 사고를 적용한 간호과정(수문사)
· 성인간호학 상권(현문사)
· 송경애 외, 최신기본간호학2 (수문사)