성인간호학실습 간호과정 11개 담낭암(Gallbladder Cancer), 췌두부 십이지장 절제술(Whipple 수술) 사례보고서

소개

성인간호학 실습 담낭암(Gallbladder Cancer), 췌두부 십이지장 절제술(Whipple 수술) 사례보고서
간호진단 및 간호과정 11개 (수술 전 3개, 수술 후 3개, 퇴원 전 3개, 퇴원 후 2개)

종양으로 인한 담도폐쇄와 관련된 급성 통증
황달로 인한 가려움증과 관련된 피부 통합성 장애의 위험
오심, 구토, 식욕부진과 관련된 영양불균형: 신체요구량 보다 적음
복부 절개와 관련된 급성 통증
혈액 응고 지연과 관련된 다발성 출혈의 위험
삽관 부위 부적절한 관리와 관련된 감염의 위험
수술 부위 흉터와 관련된 신체상 장애
퇴원 후 식이요법 정보 부족과 관련된 불안
운동에 대한 중요성 인식 부족과 관련된 비효과적 건강관리
부동으로 인한 근력약화와 관련된 활동의 지속성 장애
수술 예후 및 항암치료의 부작용에 대한 걱정과 관련된 불안

수술 전 - 급성 통증, 피부 통합성 장애의 위험, 영양불균형: 신체요구량 보다 적음
수술 후 - 급성 통증, 다발성 출혈의 위험, 감염의 위험
퇴원 전 - 신체상 장애, 불안, 비효과적 건강관리
퇴원 후 - 활동의 지속성 장애, 불안

목차

1. 일반정보

2. 병력
1) 주증상(Chief Complaints)
2) 현병력(Present illness)
3) 과거병력(Past History)
4) 가족력(Family History)
5) 가계도

3. 대상자 상황
1) 수술 전
2) 수술 후
3) 퇴원 전
4) 퇴원 후

4. 질병기술
1) 원인
2) 병태생리
3) 증상
4) 진단검사
5) 치료

5. 간호사정
1) 건강지각-건강관리양상
2) 배설양상
3) 영양-대사
4) 활동-운동양상
(1) 일상생활능력
5) 수면
6) 인지 지각 양상
7) 자아개념양상
8) 역할-관계 양상
9) 성-생식 양상
10) 스트레스 대처양상
11) 가치-신념양상

6. 신체검진
1) 피부
2) 머리/얼굴
3) 목
4) 입과 인후
5) 눈
6) 귀
7) 코
8) 흉곽과 폐
9) 심장
10) 말초순환
11) 복부
12) 정신상태
13) 감각기능

7. 임상검사

8. 영상의학 검사 및 조직 검사 등

9. 약물

10. 간호과정
1) 수술 전 3개
2) 수술 후 3개
3) 퇴원 전 3개
4) 퇴원 후 2개

본문내용

1. 일반정보

< 중 략 >

2. 병력
◉주증상(Chief Complaints) : RUQ 통증, 황달
입원 시 주증상 : RUQ 통증, 황달
현재 주증상 : RUQ 통증, 황달로 인한 가려움증

◉현병력(Present illness) : 5월 중순부터 오심, 구토, 식욕부진 증상으로 제대로 음식을 섭취하지 못해 지난 한 달 동안 체중이 5kg 감소함. 6월 20일부터 우측 상복부 통증이 있었고 점차 심해져 6월 22일 응급실 통해 외과병동으로 입원함. 황달 증세로 인해 yellow-greenish한 공막 양상을 보이며 지속적으로 가려움증을 호소함. 복부초음파 검사 결과 담도에 혹이 발견되었고, 복부 CT 검사 결과 종양으로 인한 담도 폐쇄 소견을 보여 6월 25일 췌두부 십이지장 절제술 실시 예정임.

◉과거병력(Past History) : 2년 전 담석증 진단받고 ESWL 시행

<중 략>

3. 대상자 상황
1) 수술 전(6/22~6/25)
#6/22
대상자는 우상복부 통증과 황달로 인한 가려움증을 호소하여 22일 오전 3시 경 응급실로 내원했다. 응급실 내원 당시 NRS 8점 정도의 통증을 호소하여 마약성 진통제(pethidine)을 투여했고, 영상의학검사를 진행하여 담낭암을 진단 받았다. 병동에 입원 후 대상자는 “온몸이 가려워서 긁느라 며칠 잠을 제대로 못 잤어요.”라고 말하며 가려움증을 완화하는 약이 없는지 물었고 대화하는 내내 양쪽 팔꿈치 안쪽과 상완을 긁었다. 대상자의 피부를 시진하니 거의 전신에 황달 증상이 있고, 특히 사지와 등에 황달이 심했다. 피부가 전체적으로 건조하고 각질이 일어나있으며, 종아리와 팔에 군데군데 손톱에 뜯긴 상처에 딱지가 앉았으며, 딱지가 뜯겨 피가 나는 부분도 보였다. 대상자의 등에는 효자손과 같은 도구로 긁은 듯한 빨간 자국이 있고 피부 표피가 벗겨져 있었다. 12시 경 점심 식사로 죽을 제공했으나 두 숟가락 정도 먹더니 더 이상 먹지 못하는 모습을 관찰했고, 점심 식사 후 30분 뒤 구역감을 호소하여 구토했다.

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