간호관리-잘못된 수혈 ppt

목차

1. 문제해결과정
2. 대상자안전사고 보고서
3. 참고문헌

본문내용

사례소개
- 2016년 09월 23일 부산시내 한 종합병원에서 의료진이 진모씨(77)의 인공관절 수술을 하다가 혈액형이 B형인 진씨에게 A형 혈액을 수혈하는 사고가 일어 남
- 수술 한 병원에서 진모씨에게 잘못된 혈액 200㎖를 수혈한 것을 발견하여 긴급히 링거수액을 투여함
- 잘못된 수혈로 인해 혈액이 굳기 시작하여 급히 타 병원으로 이송했으나 의식을 잃을 정도로 의식이 위독한 상태에 빠짐

문제점
- 의료진이 수술 전 미리 냉장고에 넣어 둔 혈액을 꺼내는 과정에서 실수로 다른 대상자에게 쓸 혈액을 꺼내면서 발생

참고자료

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· 잘못된 수혈 관련 동영상 https://www.youtube.com/watch?v=teWxtVwX5dc
· 잘못된 수혈 관련 기사 http://m.khan.co.kr/view.html?art_id=*************01
· http: //www. transfusion. or.kr
· 서울대학교병원 의학정보 http://www.snuh.org