성인실습 CASESTUDY - 요추 추간판 탈출증 (디스크) 간호진단, 과정 2개

소개

성인 건강간호학실습 요추 추간판 탈출증 (Herniation of intervertebral disk) 케이스스터디 입니다.
교수님께서 잘했다고 칭찬해주셨고 A+ 받았습니다 ^^!
피드백 주신부분 수정했고 절대 후회안하실거에요!
간호과정 2개로 평가까지 내렸습니다.
#1. 질병과 관련된 급성통증
#2. 보행의 어려움 및 약물투여와 관련된 낙상위험성

목차

Ⅰ. 신체사정

Ⅱ. 진단검사
1. 임상검사
2. 방사선 및 특수검사

Ⅲ. 투약

Ⅳ. 간호과정
1. 간호사례
2. 간호진단
3. 간호과정

Ⅴ. 참고문헌

본문내용

Ⅲ. 신체사정 (physical examination)
A. 성인 대상자 신체사정
전반적 사항
1) 전반적 외모: 키 176cm, 몸무게 67kg
2) 자세 및 얼굴표정: 허리통증 호소하며 얼굴표정 찡그리고 있음.
3) 활력징후: 81병동 입원시 BP 170/90회 PR 82회 RR 20회 BT 37.8도 spO2 97%
4) 주관적 시력 정도 ⏏ 좋음 ⏏ 나쁨
5) 주관적 청력 정도 ⏏ 좋음 ⏏ 나쁨

피부
1) 피부(탄력도, 욕창 유무): 피부 탄력도는 정상이며 욕창은 없음.
2) 손톱: 갈라짐 없고 정상임.
3) 모발과 두피: 모발 굵으며 두피 이상 없음,

머리와 목
1) 두개 및 안면:　두개골 모양은 둥글며 얼굴은 대칭을 이루며 정상적인 위치에 눈, 코, 입이 있음.
2) 눈과 귀(시력 및 청력의 문제): 대상자 질문시 대답 매우 잘하는 것으로 보아 청력에 이상 없으며 눈 맞춤 잘되며 안경을 착용하고 있음.

<중 략>

Ⅵ. 간호과정
1) 간호사례
김00 환자 46세 남환으로 2월경 외상으로 인한 요통 있었고 수일 전부터 요통 심해지며 좌측하지 저림 심해지고 통증이 심해 보행이 힘들다며 6월 15일 13시경 외래를 통해 입원함. NRS 점수 사정 결과 7점으로 확인되었으며 과거 18년도 8월, 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부를 진단받았고 과거력으로 5년 전 당뇨를 진단받음. 당일 CT검사결과 왼쪽 5번 요추/1번 천추의 골화 확인되었고, MRI 결과 좌측 디스크 탈출증, 파열 동반한 추간공 바깥쪽에서 튀어나온 디스크, L5-S1 : 왼쪽 S1 신경근 접합부 관찰됨. 입원 당시 BT 37.8도로 측정되어 데노간 1vial+NS 100cc mix하여 IV로 투약함.

다음날 6월 16일 10시경 BT가 37.5도로 미열 확인되었고 “계속 허리 아프고 왼쪽다리 저려요.”라며 통증 호소함. 금일 시술 예정으로 아침 식후 NPO 설명하였고 15시 시술 들어갔고 15:30 마취 시작, 16:20 수술 시작하였고 17:20 종료됨. 시술부위 통증 거의 없다고 하였고 보조기 착용하고 거동하도록 설명함.

참고자료

· 약학정보원 http://www.health.kr/main.asp
· 국가건강정보포털 의학정보, http://health.cdc.go.kr/health/Main.do
· 고주파 수핵 감압술, 세연통증클리닉