세균성 폐렴 간호과정, 가스교환장애,심박출량감소,흡인위험 간호진단

소개

간호진단 3개

목차

I. 간호과정
1. 폐포 모세혈관의 점막변화와 관련된 가스교환장애
2. 심근수축력 감소와 관련된 심박출량감소
3. 위관영양과 관련된 흡인위험성

본문내용

# 1. 폐포 모세혈관의 점막변화와 관련된 가스교환장애

* 간호사정
<객관적자료>
1.의식수준 drowsy
2.기관내관 유지 상태
3.ventilation (모드 : PC)
4.가래
- 양상 : 진함
- 색깔 : yellow
- 정도 : duty당 4회 suction 실시
5.SpO2 : 89%
6.침상 머리 올릴 시 호흡 편안해 보임
7.자발적으로 가래배출 하지 못함
8.05/13폐음 사정 결과
가래끓는 소리, 호기 시 악화
9.진해거담제를 처방받음

<중 략>

* 기대 결과
<장기목표>
① 지속적인 가래배출로 기도개방성을 유지한다.
② 기관지호흡음, 비정상적 폐음이 들리지 않는다.
<단기목표>
③ 호흡곤란을 호소하지 않는다.
④ 기도 청결을 유지하고 SpO2가 95% 이상으로 유지된다.
⑤ 의식이 저하된 대상자를 대신하여 보호자가 기침과 심호흡의 중요성을 인식한다.

* 계획 및 중재
① 호흡양상, RR, SpO2를 모니터링한다.
② 2시간마다 구강 내 분비물 제거, suction 시행, 객담양상 확인
③ 2시간마다 체위변경과 흉부타진을 시행한다.
④ 의사의 처방에 따라 nebulizer 적용함
⑤ 의사의 처방에 따라 항생제를 복용한다.
⑥ 2주에 한번씩 ventilator 멸균증류수, 튜브 갈아줌
⑦ 기침과 심호흡을 하도록 교육 및 격려함

* 이론적 근거
① 대상자의 호흡양상에 대한 전반적인 상태를 파악하고 이상반응에 즉시 대처하기 위함이다.
② 기관, 기관지 내 분비물을 제거하여 호흡에 용이하게 하기 위함이다.
③ 효율적인 객담배출을 하기 위함이다.
④ 폐가 적절히 팽창하여 분비물이 고이지 않도록 하기 위함이다.
⑤ 가래를 묽게 하고 양을 줄이기 위함이다.
⑥ 추가적인 감염을 예방하기 위함이다.
⑦ 자발적으로 가래를 끌어올릴 수 있고 산소포화도를 95% 이상으로 유지하기 위함이다.

참고자료

· 성인간호학, ⌜Medical-Surgical Nursing⌟, Lewis, Sharon L., mosby (2016)
· 강현숙 외 35, ⌜근거기반 기본간호학⌟, 수문사 (2014)
· 강현숙 외 35, ⌜근거기반 기본간호중재⌟, 수문사 (2014)
· 임난영, 김종임, 공영은 ⌜건강사정⌟, 수문사 (2011)
· 충남대학교병원 내과계 중환자실