[간호학] 외과계 중환자실

목차

Ⅰ. 간호력(Health history)
1. 일반적인 사항(Personal profile)
2. 주호소(Chief complaints)
3. 현병력(Present illness)
4. 과거력(Past illness)
5. 사회심리력 (Psychosocial history)
6. 신체기관별 고찰 Review of systems (ROS)
Ⅱ. 신체검지 기록지 (physical examination)
1. 전신의 건강상태 (general survey)
2. 피부 (the skin)
3. 머리와 목 (the head ＆ neck)
4. thorax ＆ lung, heart
5. 복부 (abdomen)
6. 골 근육계 (Skelectal, muscle)
7. 신경계 검진 (nervous system)
Ⅴ. 질병연구(Disease Study)
① C5 fracture
② sequelae(속발증) of intraspinal cord injury
Ⅵ. Diagnostic Test (진단적 검사)

Ⅶ. Medicine & Fluid

Ⅳ. Nrg. Progress

본문내용

2. 주호소(Chief complaints)
" 아이구...머리야.. 아파 죽겠어.." " 손이 많이 아파.. 좀 만져줘.." "가래 좀 뽑아도..."
tracheostomy 부위로 인공호흡기를 달고 계시며 head ache와 general ache를 많이 호소하심. 손목관절이 힘이 없어서 과신전되어 있는 상태로 통증호소가 많으심. tracheostomy 부위에 거품 있는 secration이 많아 호흡곤란을 호소하심.

3. 현병력(Present illness)
① abdominal distension
② GI discomfortness
③ recent spasticity increase
④ severe dyspnea since 3days ago

4. 과거력(Past illness)
1990년 2월 26일부터 1994년 3월 21일까지 C5 fracture & cervical cord injury로 입원 치료하신적 있음. 2001년 DM 진단받고 약물치료 중이시며 2002년 6월 7일부터 10월 30일까지 obstruction od(자력) tracheostomy airway & sequelae(속발증) of cervical cord injury로 본원 신경외과에서 입원치료 하셨음.

5. 사회심리력 (Psychosocial history)
현재 보호자는 부인이며 중환자 보호자 대기실에서 생활하시며 혼자 할아버지를 돌보고 계신다. 그 외 다른 가족들의 모습은 보기 힘들었으며 할아버지도 부인에게 많이 의존하며 치료를 받으신다. 할아버지는 현재 상태에 대한 비관의 말씀을 많이 하시며 그나마 부인의 방문을 아주 좋아하신다.

6. 신체기관별 고찰 Review of systems (ROS)
1) 일반상태: 최근의 체중변화(-) 발열(-)
2) 두부
① 머리: 두통(+) 발진(-)
② 눈: 시력장애(+, 노안) 복시(-) 이통(-)
③ 귀: 이명(-) 이통(-) 분비물(-)
④ 코와 부비동: 코막힘(-) 비출혈(-) 분비물(-)
⑤ 구강과 인후두: 인후통(-) 쉰목소리(-) 잇몸출혈(-)

참고자료

· 없음